Hvordan sikre videre sykehussuksess?

I desember skal utvalget som utreder hvordan det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres, levere sitt forslag. Det mangler ikke på innspill og meninger om hva som bør stå i rapporten. I debatten er svaret for mange å fjerne de regionale helseforetakene. De går altså rett på medisineringen uten å bry seg om den rette diagnosen er stilt. «Vi må ta faget tilbake», mener noen. «Foretaksmodellen må endres», fastslår enkelte. Andre kjemper innbitt for sitt lokalsykehus, selv om helsetilbudet kanskje hadde blitt bedre og pengene mer rasjonelt benyttet ved å slå det sammen med nabosykehuset. Kritikere mener dessuten at det både er demokratisk underskudd og for lite politisk styring i helsetjenesten.

Høy måloppnåelse

Spoler vi tilbake til bakgrunnen for sykehusreformen i 2002, var hensikten blant annet å få økonomien under kontroll og få slutt på svarteperspillet om hvem som hadde ansvar. Ventetiden skulle ned, og antallet korridorpasienter reduseres. Det skulle også bli større samsvar mellom ansvar og myndighet.

Dette er langt på vei oppnådd, og i så måte er sykehusreformen en suksesshistorie. Det er kontroll på kostnadene i alle regioner, og det blir ikke brukt mer penger enn det Stortinget bevilger. Til tross for at befolkningen har økt med 14 prosent siden 2002, er ventetiden i sykehus blitt kortere, antall korridorpasienter er lavere, overlevelsesraten for blant annet kreft og hjerneblødning øker for hvert år, og nasjonale undersøkelser viser svært høy og økende tilfredshet blant pasientene. De aller fleste ansatte trives på jobb, og sykefraværet har gått ned.

Dette har ikke kommet av seg selv, men fordi noen har ledet og styrt. Helse er riktignok høyt politisk prioritert, og mye har blitt mulig på grunn av bedre behandlingsmetoder og ny teknologi. Dyktige sykehusledere har sammen med tillitsvalgte og medarbeidere drevet kontinuerlig forbedringsarbeid, gjennomført nødvendige omstillinger og bedret pasientforløpene for å sikre mer og bedre helse for pengene.

Mer omstilling blir nødvendig

Men selv om innsatsen har båret frukter, er det ingen grunn til å hvile på laurbærene. Som helseminister Bent Høie slo fast i årets sykehustale, er Norge for avhengig av oljenæringen, og velferdssystemet vårt er ikke tilpasset befolkningsutviklingen. Omstillingsbehovet vil med andre ord bli større. Det er ingen grunn til å tro at sykehusene blir skjermet når statsbudsjettene skal legges i årene fremover. Det kommer til å bli mange høyverdige formål å bruke penger på, og politikerne kommer til å måtte tenke alternativ anvendelse av kronene i større grad enn i dag.

For lite demokrati?

Jeg vil påstå at muligheten for innflytelse og påvirkning ikke akkurat er mangelvare i norske sykehus. Innenfor dagens modell er det et veletablert system for demokratisk påvirkning. Styremøtene i helseforetakene er som grunnprinsipp åpne for alle, og ansatte har selvsagt egne representanter i alle styrer. Helsesektoren er dessuten den sektoren i Norge som er mest fragmentert av særinteresser. Det finnes rundt 160 organisasjoner som er pådrivere for å ivareta ulike pasientgruppers interesser. Gjennomsnittsberegninger indikerer at det er rundt 3000 verneombud og 3000 tillitsvalgte i helseforetakene.

Kritikk av selve helseforetaksmodellen, er imidlertid ofte et uttrykk for uenighet om innholdet i beslutningene som fattes, selv om det egentlig er gode systemer for demokratisk påvirkning underveis. At ens egne synspunkt og innspill ikke blir resultatet, betyr ikke at man ikke er hørt. Enkelte ser ut til å glemme at det faktisk er styret og ledelsen som til slutt har ansvaret for å veie alle hensyn og fatte beslutninger.

Velferdsstaten bygger på sterke likhetsprinsipper, der alle skal ha lik tilgang til velferdstjenestene, uavhengig av personlig økonomi, utdanning, sosial status og bosetting. Uansett hvilken modell som velges for fremtiden, må argumenter bli veid på en saklig måte, slik at pressgrupper med store ressurser og sterke talspersoner ikke får større innflytelse over de politiske beslutningene enn grupper med mindre ressurser. Likeledes kan det heller ikke være slik at ansatte i helsesektoren, gjennom det faktum at de er ansatt, får større påvirkning på politiske beslutninger enn borgere som ikke er ansatt.

For lite politisk styring?

Til tross for at helsesektoren er en av de mest gjennomregulerte og politisk styrte sektorene i samfunnet, er manglende muligheter for politisk styring også brukt som argument mot dagens modell. Det er en uforståelig retorikk. På Helsetilsynets hjemmesider er det listet opp mer enn 30 lover og 130 forskrifter innen helse- og omsorg. Rettighetsfesting har økt de siste 10-20 årene og har vært et viktig virkemiddel for politisk styring. Det er i dag om lag 50 lovfestede rettigheter innenfor helse- og omsorg.

Det ligger også sterke muligheter for politisk styring av spesialisthelsetjenesten gjennom hvor mye som bevilges, hvordan dette fordeles og ikke minst gjennom oppdragsdokumentet Her er det nedfelt svært detaljerte krav, ikke bare om resultatene som skal oppnås, men også til hvordan de skal oppnås. Det er altså ikke manglende politisk styring som preger sektoren. Samtidig er det viktig å minne om at et viktig mål med sykehusreformen var å gi lederne mer myndighet og ansvar. Det er imidlertid ikke tvil om at ledernes handlingsrom og prioriteringene i sykehusene påvirkes av stadig nye rettigheter og garantier.

Professor Tom Colbjørnsen ved BI, har i en forskningsrapport dokumentert at helseforetakssjefene er under større press fra blant annet politikere, medier og aksjonsgrupper enn andre toppsjefer.

Hva nå?

Det er viktig at organiseringen av spesialisthelsetjenesten diskuteres og eventuelt endres, men ikke for endringens skyld. Det blir derfor avgjørende å avveie behovet for politisk styring opp mot virksomhetens behov for handlefrihet og autonomi. Innovasjon og produktivitetsvekst kan for eksempel ikke vedtas politisk. Det må gjøres i virksomhetene, blant de som har ansvar for driften, og i samarbeid mellom ledelse og ansatte.

Utvalget som skal vurdere eierskapsorganiseringen, må derfor ha i mente at virksomhetene må sikres tilstrekkelig autonomi og handlingsrom. Det er avgjørende at ikke sykehusdirektørenes ansvar, myndighet og handlingsrom forringes, og det er grunn til å advare mot å gjeninnføre en modell som gir rom for å skyve ansvar oppover i systemet og skape nye arenaer for spill.

Styringen bør konsentrere seg om overordnede resultatmål, ikke hvilke virkemidler som skal benyttes. Praktiseringen av tilsyn og kontroll bør også gjennomgås. Kontroll er viktig, men overdreven oppmerksomhet på dette kan lede til at nulltoleranse for feil hemmer den innovasjonskulturen den norske spesialisthelsetjenesten trenger for fortsatt å kunne tilby innbyggerne helsetjenester i verdensklasse.

Uansett vil jeg minne om hvilke resultater som er oppnådd både i pasientbehandlingen, når det gjelder økonomistyring, pasienttilfredshet og trivsel for de ansatte etter sykehusreformen. Hvorfor endre noe som fungerer?