Snevre mål for helse-sektoren

Denne uken avholdt helseminister Bent Høie sin årlige sykehustale, hvor han presenterer sine målsetninger for helse-Norge. I fjor brukte Høie sykehustalen til å rakke ned på lokalsykehusene. Det ble det veldig mye bråk av.

– Jeg vet ikke om det blir like mye i år, men talen er like viktig, sier han.

Og det var en tydelig mer selvsikker og offensiv helseminister enn fjorårets som klatret opp på talerstolen i auditoriet på Rikshospitalet. Han hadde gode kort på hånden denne gangen. På det siste kullet på medisinstudiet ved Universitetet i Oslo er kvinneandelen nå om lag 90 prosent. Da er det også på høy tid at det kommer flere kvinner inn i ledelsen i helsesektoren. Noe også helseminister Bent Høie ville ha og forsøker å bidra til med utnevnelse av flere kvinner til styrene i helseforetakene.

2015 var året for planlegging (se tekstboks), 2016 blir året hvor planene skal iverksettes. Kort fortalt handler Høies endring av helsevesenet om å vektlegge folkene som jobber i sektoren. Han vil ha bedre ledelse, høyere kompetanse og mer teamarbeid. Og dessuten hadde det ikke gjort noe om de private aktørene brukte litt mer av den ledige kapasiteten sin til å kutte ned på helsekøene.

Som det fremgår av de nye styringsmålene (se tekstboks), vil Høie fortsette der han slapp i fjor. Det er fortsatt kapasitetsutnyttelse, rus- og psykisk helsevern og kvalitet i tjenestene som er det viktigste for ham. Men er de godt egnet til å følge opp alle reformene som er igangsatt i helsektoren?

– Et fullgodt svar på dette krever en systematisk analyse, sier professor ved UiO Signy Vabo.

Hun synes det virker som den forenklingen som er gjort med styringsmålene, med tre områder og et meget begrenset antall mål, bidrar til å synliggjøre hva regjeringen prioriterer.

– Det kan i utgangspunktet oppfattes som et gode. Samtidig vet vi fra forskningen at virksomhetene gjerne produserer opp mot det de blir målt på. Derfor er det ikke uten betydning hva som fanges opp i disse målene. Når det gjelder de konkrete indikatorene under «bedre kvalitet og pasientsikkerhet», for eksempel, så er det en omfattende faglig debatt knyttet til måling av kvalitet i helse- og omsorg. Dette er vanskelig. Men de målene regjeringen har valgt synes umiddelbart svært snevre. Både sykehusinfeksjoner og korridorpasienter måler i beste fall kvalitet i sykehus og sykehjem. Det er, for eksempel, ingen kvalitetsmål knyttet til den prioriterte satsingen på psykisk helsevern og rusbehandling. Og mens helse- og omsorgsministeren legger stor vekt i sin tale på «sannhetens øyeblikk» som pasientenes opplevelser, og referer statsministeren med ordene «Vi har gjort jobben vår først når pasientene merker endringene», så er det ingen kvalitetsmål som fanger opp helse- og omsorgstjenestenes møte med pasientene, sier Vabo.

Kritikere av helseministeren mener målene er for forsiktige. Helsepolitisk talsperson i Arbeiderpartiet, Torgeir Micaelsen, lar seg ikke imponere.

– Målet om at gjennomsnittlig liggetid ikke skal overstige 65 dager, har ligget fast i mange år. Det er ikke akkurat spenstig å gjenta det i år, sier han.

Legeforeningens president Marit Hermansen har begrenset tro på at Høies styringsmål kan oppfylles av helsevesenet. Til NRK sier hun at de nye sykehusene bygges for små til at man kan bli kvitt korridorpasienter.

– Det er realistisk å få det til. Men sykehusene må tenke nytt og jobbe smartere, sier hun til NRK.

Flommen av planer som er presentert for helse-Norge de siste årene kan også være problematisk. Men på dette området peker ekspertene på at selv om det har vært mange nye meldinger og planer, dekker de ofte svært forskjellige deler av helsevesenet.

Micaelsen i AP tror for eksempel ikke helsevesenet vil få problemer med å takle reformiveren til regjeringen.

– Helsevesenet er godt vant til å ha både store forventninger og til dels motstridende hensyn i mange saker rettet mot seg. Dette tror jeg de klarer fint, sier han.

Vabo tror et stort endringspress kan gi energi og endringsiver, mens et for stort press åpenbart kan gi resignasjon.

– Det er imidlertid ikke sikkert at alle initiativene «treffer» de samme aktørene samtidig. Hvordan planene tas imot avhenger jo også av hvordan tiltakene søkes iverksatt fra regjeringens side. I den grad det er opplevde behov for endringer i tjenestene og de løsningene som tilbys oppfattes som gode og nyttige, så ligger det et stort potensiale for endring. Så er det en annen sak om alle endringene nødvendigvis er eller blir til det bedre for innbyggere og pasienter, sier hun.

Og det er på ingen måte sikkert. Vi begynner etter hvert å få litt erfaring med dette. De siste tre årtiene har det vært gjennomført en mengde reformer i vestlige land. Reformene skiller seg fra tidligere tider ved at de ofte er internasjonale og har fått en politisk synlighet som tidligere reformer ikke har hatt, skriver fagbladet Stat og Styring og viser til forvaltningsforskerne Pollitt og Bouckhaert og deres prosjekt som har studert reformer i 10 land.

Hovedkonklusjonen deres er at reformer lykkes litt oftere enn de mislykkes. Men listen ligger ikke så høyt for å kunne kalles vellykket, det er nok at noen prosesser glir litt lettere og at produktiviteten øker litt. Større samfunnsmessig resultater som bedre læring, bedre helse og slike ting er det verre med. Faktisk har 33 prosent av reformene ført til dårligere utfall, ifølge fagbladet.

Og det er som regel to grunner når ting går galt. Enten er organisasjonskulturen fiendtlig innstilt til alle former for endring, eller så er forvaltningen så desentralisert at endringer bruker lengre tid på å spre seg i organisasjonen. Som regel er det snakk om en kombinasjon, og begge deler kan igjen oppstå når ting er for dårlig planlagt og er sørgelig fattig på ressurser.

Mye av reformarbeidet som pågår i dag er fremdeles iverksetting av reformer som kom med den nye offentlige styringen fra begynnelsen av 1980-tallet. Det mener Åge Johnsen ved HiOA. Det betyr i stor grad sentralisering og samordning. I et intervju i Stat og Styring peker han på at vi ser tendenser til at den nordiske modellen gjenoppdages i mange av reformene i offentlig sektor i dag.

Signy Vabo ser også at samordning er et gjennomgangstema. Men hun peker også på at styrking av kompetanse virker å være en fellesnevner i mange av reformene.

– En del av planene på helseområdet kan kategoriseres som innholdsreformering, for eksempel når det gjelder legemidler, prioriteringer og bioteknologi. Her berøres det faglige i tjenesten eller prioriteringen av pasientene. Det samme gjelder til en viss grad opptrappingsplanene for rus og forebygging, som jo søker å legge til rette for et tilstrekkelig tjenestetilbud. Av såkalte prosessuelle og organisatoriske grep for å forbedre tjenestene, så er disse kanskje mest fremtredende i primærhelsemeldingen og nasjonal helse- og sykehusplan. Svært mange elementer inngår i disse, det kan kalles en «kompetansebølge» i offentlig reformvirksomhet. Som på andre sektorområder er det organisering for kompetansebygging gjennom sterke fagmiljøer som er viktig, sier hun.

Enkelte har også pekt på at tiden for store reformer er forbi. Nå er det kontinuerlig forbedring a la nettselskapene i Silicon Valley som gjelder. Professor ved universitetet i Bergen, Per Lægreid, mener det kan være en mer fruktbar vei å unngå «big bang»-reformer i situasjoner der kunnskapsgrunnlaget om reformene er mangelfullt, skriver Stat og Styring. I slike situasjoner kan det være en bedre statregi å satse på små reformtiltak, eksperimentering og læring underveis, mener han.

Men for helseministeren virker det som strategien er at en kulturendring må hamres inn. Det er ikke tid til eksperimentering og læring. Og om budskapet fortsatt ikke har gått inn, har Høie tallene klare: Skal vi opprettholde dagens helsetjeneste når eldrebølgen skyller inn over oss, må hver tredje elev i den videregående skolen velge å gå veien om helsesektoren.

– Det går ikke. Vi kan ikke bemanne oss ut av disse problemene, vi må jobbe annerledes, sier han.