Debatten om helseforetaksmodellen – la mytene vike

Anne-Kari Bratten, administrerende direktør i Arbeidsgiverforeningen Spekter

SYNSPUNKT | I en lederartikkel i Dagens Perspektiv 1. juli tar Magne Lerø til orde for å legge ned de regionale helseforetakene (RHF-ene) og legge ansvaret for helseforetakene til Helsedirektoratet. Analysen som ligger til grunn for standpunktet er basert på oppfatninger og påstander som må kommenteres.

Lerø gir inntrykk av at helseforetaksreformen er et resultat av en form for lettvint management-tenking inspirert av det private næringsliv. Det er ikke riktig, modellen er et resultat av og et svar på et sykehusvesen som hadde store utfordringer.

Det er ikke «New Public Management» som er bakgrunnen for helseforetaksreformen

Modellen har røtter i den såkalte New Public Management-tenkningen», hevder Lerø. Det er feil. Bakgrunnen for reformen i 2002 var at Stortinget ønsket kortere ventetid til behandling, slutt på det regjeringen omtalte som «Svarte Per-spill» og mangel på kontroll med sykehusøkonomien, og ikke minst våre folkevalgtes ønske at man skulle være sikret samme gode kvalitet på tjenesten helt uavhengig av hvor i landet man som var pasient. Stortingets svar på problemene, var en eier- og ansvarsreform. Eierskapet til sykehusene ble overført til Staten, som igjen etablerte helseforetak som egne rettssubjekter, egen styrer og med ansvar for egne resultater. Eierskapet til helseforetakene ble lagt til først fem, nå fire regionale helseforetak, som igjen er heleid av Helse- og omsorgsdepartementet. «New Public Management» forbindes ofte med markedsmekanismer og konkurranse. Helseforetaksreformen hadde ikke noe med dette å gjøre.

Spesialisthelsetjenesten er fortsatt et offentlig ansvar, og tjenestene leveres i all hovedsak av det offentlige. Dette er nå en sektor med sterk og god politisk styring. Slik har det ikke alltid vært.

Reformen var et svar på manglende styring, kostnadskontroll og kvalitet

Bakgrunnen for endringene må vi tilbake til tidlig 90-tall for å finne. Sykehusene var da eid av to forskjellige forvaltningsnivåer, noen få sykehus var statlige, de fleste var fylkeskommunale. Denne perioden var preget av manglende og dårlig koordinert styring og dårlig kostnadskontroll. Det var et spill om budsjettmidler med tautrekking mellom forvaltningsnivåene, og ikke minst sviktende kvalitet, med korridorpasienter og lange ventelister. I tillegg var det dårlig samordning og utnyttelse av ressursene på tvers av regioner med en uhensiktsmessig sykehusstruktur. Staten hadde ansvaret for helsepolitikken, men hadde i realiteten ikke virkemidlene for å gjøre noe med den. Som Lerø også sier: «Den tidligere modellen der ansvaret for sykehusene i praksis var fordelt mellom fylke og stat, fungerte dårlig».

Helseforetaksreformen hadde tre viktige elementer for å møte disse utfordringene:

• Forvaltnings-/styringsreform – eierskap av sykehusene ble flyttet fra fylkeskommuner til stat, slik at alle sykehus var på samme forvaltningsnivå, og statlig styring av sektoren ble mulig.

• Ledelses-/ansvarsreform – myndiggjøring av sykehusene, ved omdanning til egne rettssubjekter, som ga nødvendig autonomi og handlingsrom for ledelse.

• Strukturreform – et tydelig regionalt ansvar la grunnlag for å utnytte ressursene og sykehusstrukturen bedre.

Modellen har levert

Det er mange som kritiserer enkeltelementer i helseforetaksmodellen, men debatten tar i liten grad utgangspunkt i hvordan modellen har levert siden 2002. Det er tross alt tjenestene til pasientene som må være det viktigste. Det har vært 31% reduksjon i ventetid (dager i snitt) for pasienter i somatikk fra 2002 til 2019, selv om befolkningen i løpet av perioden har blitt både større og eldre. Antall ventende er redusert fra nærmere 300 000 i 2012 til overkant av 200 000 i 2020. Andelen av korridorpasienter viser også en tydelig nedadgående tendens, fra 3 prosent av pasientene i 2005 til 0,7 prosent av pasientene i 2020. (Kilde: Helsedirektoratet).

Samtidig vet vi at det behandles langt flere pasienter, kvaliteten er høyere, og kostnadene er under kontroll. I den stresstesten pandemien har representert for spesialisthelsetjenesten, har helseforetaksmodellen demonstrert robusthet og fleksibilitet.

Helseforetakene er politisk styrt, også når det gjelder investeringer

Helsesektoren er en av sektorene som er sterkest politisk styrt. Styringsmodellen innebærer styring fra departementet gjennom foretaksmøtene, og gjennom oppdragsdokumentene hvor det knyttes krav til midlene som bevilges. Sistnevnte er ganske omfattende og detaljert. I tillegg styres helseforetakene også indirekte gjennom faglige veiledere og retningslinjer fra Helsedirektoratet. Mange mener at det som egentlig var tenkt å være foretaksstyring i praksis har utviklet seg til å ligne mye på detaljert etatsstyring. Utfordringen med styringsmodellen nå er i hvert fall ikke for lite politisk styring.

Lerø nevner at «Beslutninger om å investere rundt 40 milliarder kroner bør fattes av Stortinget, ikke av et helseforetak». Realiteten er at investeringsbeslutninger ikke fattes uten involvering fra politikere og departementet.

Dette er nærmere beskrevet i Meld. St. 7 (2019–2020): De regionale helseforetakene har ansvar for å prioritere mellom ulike investeringsprosjekter i regionen, planlegge disse og beslutte igangsetting av enkeltprosjekter. Etter en viss tid i planleggingen av større investeringsprosjekter (konseptfasen) skal de regionale helseforetakene legge frem resultater og vurderinger for Helse- og omsorgsdepartementet, sammen med ekstern kvalitetssikring. Dette danner grunnlag for søknad om lån i den statlige låneordningen som er etablert.

Helsedirektoratet er ikke svaret

Lerø foreslår at Helsedirektoratet bør overta eieransvaret for helseforetakene. Vi vil minne om Kvinnslandutvalget som vurderte organiseringen av spesialisthelsetjenesten for noen år siden. utvalget vurderte en rekke ulike modeller, hvorav en av de var en direktoratsmodell. Sentralt i utvalgets vurderinger var spørsmålet om hensynet til nasjonal styring og samordning vs regional forankring. Utvalgets flertall konkluderte med at det fremdeles bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivå. Overføring av viktige beslutninger knyttet til inntektsfordeling, investeringer og funksjonsfordeling fra regionalt til nasjonalt nivå vil uvegerlig innebære sentralisering av beslutninger og makt, og dermed svekke legitimiteten til spesialisthelsetjenesten lokalt, mente flertallet.

Vi mener disse konklusjonene er minst like gyldig i dag.

Hver dag samarbeider ledere, tillitsvalgte og ansatte om kontinuerlig omstilling og forbedring av tjenestene. Resultatene de skaper sammen er solide og fortjener oppmerksomhet, ikke å bli omtalt med myter og lettvintheter.

Det er mange meninger om helseforetaksmodellen. Det er viktig å ha en debatt om hvordan modellen kan videreutvikles for hele tiden å møte behovene for politisk styring og kvalitet i tjenestene. Samtidig må vi huske at helsektoren er et område hvor det alltid vil være uenighet om politikken. Nye organisasjonsmodeller endrer ikke dette. Debatten om helseforetaksmodellen kan ikke baseres på myter og udokumenterte påstander, den må bygge på fakta. Vår helsetjeneste nå og fremover er faktisk avhengig av det.

Synspunkt

Skriv til oss!

Del innsikt og meninger,

skriv til

synspunkt@dagensperspektiv.no.

Les alle innlegg her.