Mer stat – mindre kommune

Politikere som vil tenke nytt om strukturelle reformer, bør ikke bli feid av banen med en gang – selv om idéen de lanserer oser av svakheter. Det er noe fornuft over Torgeir Michalsens tanker om å slå sammen kommunale helse- og omsorgstjenester med felles eierskap, pengekasse og ledelse. For det finnes nok av eksempler på at pasienter blir kasteballer mellom de statlige og kommunale systemene. Behovet for helsetjenester vil vokse kraftig i årene framover som følge av eldrebølgen og at muligheten for å livsforlengende behandling vil øke radikalt. I tillegg ser vi også en vekst i private helsetjenester. Situasjonen roper på mest mulig effektiv bruk av ressursene og tiltak for å hindre at pasienter glipper mellom det staten og kommunen har ansvaret for. Det er ikke sikkert at dagens modell med at staten har ansvaret for sykehusene, og kommunene for pleie og omsorg, bidrar til at forebygging og rehabilitering er den beste modellen.

Michaelsen er ikke overbevist om at den modellen han lanserer er det beste. Det er ikke som med Nav-reformen. Den presset politikerne igjennom uten noe forsøk og til tross for advarsler om at det ville oppstå problemer fordi forholdet mellom statens og kommunenes ansvar ikke var klart. Advarslene viste seg å være på sin plass. Michaelsen vil ikke omorganisere før han er temmelig sikker på at de vil fungere bedre enn i dag. Derfor vil han ha forsøk.

Prøve i stort nok

– Vi skal ikke prøve det ut i stort, men stort nok til at de blir et realistisk forsøk, sier han til Dagens Næringsliv.

Det var da godt å høre. Det spørs om det blir noen kommuner som vil være med på et forsøk. Grunnen er ikke at tommelen alt vendes ned både fra Høyre og Senterpartiet. Frp jubler riktignok. Skal en få med kommuner på et forsøk, må Michaelsen gjøre betydelige endringer slik at dette ikke framstår som et forsøk på å statliggjøre hele helse- og omsorgstjenesten. Da blir det fint lite kommunene får pusle med.

Michaelsen sier at prosjektet eller modellen skal være et likeverdig samarbeid mellom kommunene og sykehusene. Ledelsen skal ligge på et nytt regionsnivå. Det betyr at det opprettes et nytt forvaltningsnivå mellom kommunene og de regionale helseforetakene. På dette nivået skal staten, representert gjennom helseforetakene – i praksis må det bli et sykehus – og flere kommuner opptre som likeverdige samarbeidspartnere.

Det er for tidlig å være konkret om utformingen av prosjektet, sier Michaelsen. Han vil involvere både partene i arbeidslivet og fagfolk i prosessen.

Michelsens idé sprenger rammen for en utredning på helsepolitiske premisser. Dette handler om hvordan en organiserer den statlige og kommunale forvaltningen på et område som vil få en enorm vekst i årene framover. Helseminister Bent Høie griper tak i dette poenget. Han peker på at Ap går lenger enn Frp og stiller spørsmål med hva vi trenger kommuner til om de ikke skal ha ansvar på dette området.

– Dette viser konsekvensene av at Ap forlot sitt standpunkt om større og mer robuste kommuner. Nå tar de heller fra kommunene de største og viktigste oppgavene. Kommunene strippes, sier han til DN.

Høie har rett. Ap vil måtte leve med konsekvensene av den snuoperasjonen de har gjort. Når samhandlingsreformen fikk mindre betydning enn en hadde sett for seg, har dette også sammenheng med at det er problematisk fra statlig hold å få til en slagkraftig samarbeide med kommuner i alle størrelser og fasonger. Vi har fått flere større kommuner i løpet av de siste fire årene. Michaelsen vil aldri få disse eller andre større kommuner til å være med på det prosjektet han skisserer.

Tidligere helseminister Werner Christie peker i en kronikk i Aftenposten i dag på at politikerne gjennom foretaksmodellen forsøker å frasi seg ansvar. Han fokuserer på fordelene med forvaltningsmodellen i kommunen, hvor han mener fagfolk og politikere er blitt flinke til å ta et helhetlig ledelsesansvar sammen. Det er i denne sammenhengen primærhelsetjenestene hører hjemme. Her kan en i større grad ha fokus på pasienten, lokale behov og basere seg på en tillitsbasert ledelse, fordi en kjenner forholdene. I de store statlige sammenhenger er det målstyring og kontroll som gjelder, mener han.

Ap hadde i sin tid store tanker om en regionsreform. Den måtte de rødgrønne legge bort fordi de ikke ble enige. Alt tyder på at det samme vil skje med Michaelsens idé om en ny organisering av helsetjenesten.

Redningsaksjon

Michaelses idé er kan best forstås som en redningsaksjon for små kommuner som vil slite livet av seg for å møte de store utfordringene på helse- og omsorgsområdet framover. Men det spørs om han får med seg de små kommunene på eksperimentet med å la staten ta styringen med det de på papiret har ansvaret for. I den modellen Michaelsen lanserer vil det være sykehusene som har styringen. Et stort sykehus er langt mer mektig enn en liten kommune.

Det er større klarhet i det Frp ser for seg, at staten overtar ansvaret for sykehjem og de som trenger medisinsk behandling. Skrubbsår og tilsvarende, forebygging og pleie forblir kommunens ansvar. Vi er mer tjent med å gi kommunene større ansvar og ikke la spesialisttjenesten i sykehusene vokse over alle grenser.