Da «doktormakten» ble brutt og helsebyråkratene tok over, ble det norske helsevesenet best i verden

Foretaksreformen er 20 år. Da den ble innført i 2001, kom den fort og brutalt og uten å ha vært gjennom de vanlige rundene med utredninger og høringer.

Reformen var et barn av sin tid. Politikere skulle konsentrere seg om mål, budsjett og strategi - og ellers holde fingrene av fatet. Det skulle skilles mellom oppdragsgiver og utfører, ble det sagt på teknokratisk. Mer folkelige lokalpolitikere sa det rett ut: Nå skulle doktormakten brytes.

Sykehusene ble organisert som statlige foretak der de regionale foretakene skulle ivareta eier- og bestillerfunksjonen. De enkelte sykehusene ble foretak med eget styre som skulle levere de sykehustjenestene som de regional eierne bestilte.

Hvordan har det gått? Et resultat er et internt opprør blant ansatte i helsesektoren som opplever at ting har blitt dårligere på en rekke områder.

I tidsskriftet Samfunn og Økonomi, som tidligere ble utgitt av Fagbladet tilknyttet Fagforbundet, setter medisinprofessorene Sven Erik Gisvold, Oluf Dimitri Røe og Torgeir Bruun Wyller ord på situasjonen slik de oppfatter den: Overarbeidede leger og sykepleiere blir desillusjonerte og slutter i frustrasjon. Dessuten avdekket koronapandemien en alvorlig mangel på beredskap, og milliardene ruller til konsulenter og toppledelse, uten at helsevesenet er blitt billigere.

Vakuumet etter doktormakten ble fyllt av «de ansiktsløse byråkratene». For åtte år siden gikk helseminister Bent Høie til valg på å legge ned de regionale helseforetakene og ta styringen tilbake fra disse mystiske grå eminensene. Etter å ha møtt dem, lot han det bli med valgløftet og senere en utredning som konkluderte med at foretaksmodellen ikke er perferkt, men tross alt bedre enn alternativene.

Gerilijakrigeren

Den konklusjonen deler ikke Kjersti Toppe (Sp) som er nestleder i helse- og omsorgskomiteen på Stortinget. Før hun ble politiker på fulltid, jobbet hun i seks år som kommunelege i Bremanger og i Bergen. Som helsepolitiker har hun vært særlig kritisk til foretaksreformen og det hun ser på som en udemokratisk styringsmodell med for stor avstand mellom ledelse og fagfolk.

Kritikken har ikke gjort henne populær blant helsedirektørene. Toppe forteller at når hun de siste årene har reist rundt til sykehusene i Norge, blir hun flere steder fotfulgt av kommunikasjonsfolk.

– Jeg føler meg ofte uønsket i norske sykehus, sier hun.

Toppe presiserer at dette ikke gjelder overalt i helse-Norge, og hun vil ikke peke ut enkeltsykehus, men flere av historiene hennes er så drøye at hun selv har vanskelig for å tro at det faktisk er så ille.

– Altfor mange ganger har jeg opplevd som nestleder i Stortingets helse- og omsorgskomité å bli avvist av ledelsen og nektet å få snakke med tillitsvalgte på sykehuset. Det er jo ganske spesielt. Når vi spør om å få komme på besøk, blir vi svært ofte servert ulike og åpenbart falske begrunnelser. Kanskje hadde vi ikke søkt på riktig måte eller i god nok tid i forveien, sier hun.

De gangene hun har blitt innvilget møter på sykehusene har gjerne ansatte vegret seg fra å snakke i plenum. De som snakker fritt har ofte ingenting å tape - enten fordi de allerede har en sentral posisjon eller fordi pensjonsalderen er rett rundt hjørnet.

– Jeg har opplevd at kommunikasjonsdirektøren ved helseforetaket fulgte etter meg i bil og stillet seg opp i bakgrunnen hver gang jeg snakket med lokale medier. Det jo utrolig at de har tid til det, så travle som man er på sykehusene nå for tiden, sier hun.

Kommunikasjonsrådgivere har også kjeftet på rådgiveren hennes i etterkant av møter og oppført seg på måter hun vil beskrive som skandaløse.

Hun forteller at hun etter utallige avvisninger og møter hvor tillitsvalgte ikke har fått delta, ofte gir opp å besøke foretakene og derfor møter ansatte i helsevesenet utenfor sykehuset på kroer og i hotellobbyer. Da hun ble avvist ved et sykehus, stilte hun likevel og møtte den legen hun var kontaktet av; som hentet henne inn uten at ledelsen var klar over det, slik at hun i praksis var den eneste som var på «ulovlig» besøk på sykehuset den dagen.

– Hva er det de er så redde for? Jeg søker informasjon og lærer mye av å høre med folk som jobber pasientnært. Det er ikke statshemmeligheter de skal vokte på, de leder faktisk bare et sykehus og en viktig del av den norske offentlige velferdstjenesten, sier Toppe.

Hard og brutalt

Hun opplever ikke at verdiene åpenhet og tillit er like styrende for helsevesenet vårt lenger.

– I realiteten har vi rigget oss med et ledelsessystem i helsevesenet som ofte oppleves som hardt og brutalt og står i kontrast til disse verdiene. For ansatte er det gjerne blitt vanskeligere å ytre seg om feil eller å fremme motstridende syn.

Toppe har opplevd at tillitsvalgte gråter under møter med henne. Under et møte med jordmødre ved Kongsberg sykehus som hun besøkte rett etter en beslutning om å stenge ned avdelingen, forklarte jordmødrene tårene med at de ble rørt av at noen fra Stortinget møtte dem og tok dem i hånden. Det var det ingen fra ledelsen som hadde gjort. Avgjørelsen om å stenge var blitt videreformidlet via andre.

– Jeg ser det klart i sammenheng med foretaksmodellen, sier hun. – For det er den som er årsaken til maktkonsentrasjonen og som har ført til at ledelsen er blitt for opptatt av omdømme og kontroll. Stedlig ledelse har vært mangelvare.

Hva er det ledelsen ved disse sykehusene frykter? Er de redde for at du og likesinnede skal rive ned styringsmodellen?

– Nei, jeg er ganske sikker på at de ikke frykter det. De oppfatter nok at modellen er godt forankret blant de som egentlig har makten. Jeg tror heller det handler om at kulturen er endret. Mange av direktørene er nokså blinde for hva de styrer i, som om helsevesenet er en hvilken som helst annen kommersiell bedrift.

Toppe forteller at når hun kommer som politiker, opplever hun å bli møtt med en form for politikerforakt, som om hun er en motstander.

– Det er jo helt feil. Vi politikere vil jo det beste for helsevesenet, og det er også noe jeg gjentar i alle mine møter med sykehusledelsen, sier hun.

Du forteller at ansatte i helsetjenesten er misfornøyde. Hva går misnøyen ut på?

– Mange er også fornøyde, det må også sies. Det finnes gode sykehus med god ledelse og godt samarbeid. Der de er misfornøyde er det ofte liten tillit til ledelsen. Det kan være gjensidig mangel på tillit. Faglige vurderinger blir ikke vektlagt og stor avstand opp til toppledelsen, slike ting.

Avvikling

Senterpartiet har ivret for endringer av foretaksreformen i mange år. Etter valget kan de være nærmere enn noensinne. Målet er klart. Modellen skal avvikles og erstattes med en forvaltningsmodell for sykehusene. Men så lenge Arbeiderpartiet innførte foretaksmodellen i sin tid, kan det bli vanskelig å komme så langt. Det medgir også Toppe.

– Er det mulig? Ja, selvsagt. Ingenting er umulig, og vårt forslag er fullt gjennomførbart, sier Toppe og viser til New Zealand og Skottland.

Skottland skrotet sin foretaksmodell til fordel for en forvaltningsmodell allerede på 90-tallet.

– Makten i helse-Norge er veldig konsentrert rundt helseforetakene. Den sitter på ganske få hender, og nettverket er sterkt, sier Toppe.

Hun bedyrer at det norske helsebyråkratiet nyter høy tillit med god grunn.

– De er flinke og alt det der, men de som har forsøkt å endre i maktstrukturene, kommer ikke langt.

Da Høie ombestemte seg om å legge ned de regionale helseforetakene, så han nok også at den hadde noen klare fordeler. Nå kan han velge å engasjere seg, men trenger ikke. Som er hendig hver gang et lokalsykehus skal legges ned eller en fødeavdeling stenges. Helseministeren kan bare vise til styret i helseforetaket.

– Skal maktstrukturene endres, så er det et poeng at mange politiske partier synes det er behagelig å slippe å stå til ansvar for en del forhold i sykehuspolitikken. Det har nok vært greit med armlengdes avstand noen ganger, sier Toppe.

Hvorfor styre etter økonomi?

Da foretaksreformen ble lansert, ble det hevdet at det norske helsevesenet var dyrt og med fordel kunne effektiviseres. Toppe spør seg om hvorfor akkurat økonomi, produksjonstall og ventetider bør være de viktigste styringsparametrene i helsevesenet.

– Hva med beredskap? Jeg synes det er spesielt at akkurat helse skal styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. Hvorfor gjør vi ikke dette med utdanning? I dagens system må pasientbehandling gå med overskudd for å få råd til å investere. Mange nye sykehus blir av den grunn bygd alt for små, og det kuttes hardt i drift for å få nødvendige overskudd.

En kritikk som har vært rettet mot foretaksreformen helt siden starten, er at sykehusene må følge regnskapsloven for bedrifter og ikke regnskapssystemet som resten av offentlig forvaltning bruker. En konsekvens av dette kravet er at avskrivninger og vedlikehold blir viktigere for resultatet. Og helseforetakene må videre bidra med 30 prosent egenkapital for å få lån til å investere i nye bygg. De må altså gå med regnskapsmessig overskudd. For eksempel måtte Sykehuset Innlandet spare 120 millioner kroner årlig på driften i 12 år for å oppnå kravet til egenkapital på sitt store nye byggeprosjekt. Før gikk investeringer over statsbudsjettet. Fanny Voldsnes i Fagforbundet mener derfor omleggingen til bruk av regnskapsloven var den kanskje viktigste endringen som kom med helseforetaksreformen.

Forvaltningsmodellen Toppe ser for seg, vil beholde det statlige eierskapet av sykehusene. Et flertall av styreplassene i de nye sykehusstyrene skal gå til folkevalgte. Blir regnskapsloven erstattet av kommunenes regnskapssystem for offentlig forvaltning, kan man også gå tilbake til å ta store investeringer over statsbudsjettet. Samtidig skal innsatsstyrt finansiering trappes ned, og rammefinansieringen trappes opp.

– Vi bør ha nasjonal styring gjennom de årlige nasjonale sykehusplanene, og de store beslutningene, som om Ullevål sykehus bør rives eller ikke, bør tas av Stortinget, forklarer Toppe. – Og ellers kan man delegere mer makt direkte til helseforetakene, som for eksempel Helse Bergen. Poenget er at vi må ansvarliggjøre de som tar lokale beslutninger, sier hun. – Helsepolitikk er ikke frikoblet annen politikk.

Men tar ikke fagfolkene, alle helsebyråkratene og direktørene, som regel de riktige avgjørelsene. Det er kanskje for dyrt å drifte alle lokalsykehus og opprettholde alle helsetilbud overalt?

– Jeg mener ikke vi skal overstyre fagfolkene. Men sykehus er også politikk. Selv jeg mener at på enkelte områder må det faktisk sentraliseres, men sentraliseres grunnleggende akutttilbud, svekkes landets beredskap. Helsetjenesten har blitt mindre og mindre verdistyrt, og mer og mer effektivitetsstyrt. Vi har landet i den andre grøften, sier Toppe.

Mange av disse trekkene har fått utvikle seg i 20 år. Er det for sent å gjøre noe med det nå?

– Vi er ikke alene. Vi har fått sterke fagmiljøer med oss. Legeforeningen er nå mot foretaksmodellen, og Fagforbundet har vedtatt å jobbe mot den.

Hva med Arbeiderpartiet?

– Ap har fått et internt opprør i Møre og Romsdal som vil modellen til livs. Ute på Ap-grasrota er det stor frustrasjon selv om ledelsen fremdeles har eierskap til modellen. Så får vi se. Jeg opplever at de har kommet oss imøte når det kommer til innsatsstyrt finansiering og med planene om tillitsreform og demokratisk styring av sektoren. De vil være med på endringer, men Senterpartiet vil selvsagt kjempe for en avvikling av helseforetaksmodellen og innføre en forvaltningsmodell for å sikre folkevalgt styring, sier Toppe.

Engasjementet forsvinner i hvert fall ikke. Fortsatt gjenstår det lokalsykehus som står i fare for å bli effektivisert bort på grunn av manglende lønnsomhet. Og bunadsgeriljaen har så langt ikke vist vilje til å legge ned våpnene.

– Folk er frustrerte og motstanden øker. Det er ingen som stryker bunadsskjorte med mindre de absolutt må, sier Toppe.

Bedre enn sitt rykte

– Foretaksmodellen har levert i tråd med intensjonen. Ventetiden er redusert, flere behandles enn før og kvaliteten er høyere, samtidig som kostnadsveksten er under kontroll. Det kan vi først og fremst takke fagfolkene for, men jeg tror også modellen har gitt gode rammebetingelser.

Det sier Jan Grund som blir omtalt som foretaksmodellens far, en betegnelse han ser på som en hedersbemerkning, men også som feilplassert.

– Det var Tore Tønne som var modellens far, men jeg har alltid ivret sterkt for statlig styring av helsesektoren, sier han og viser til at han stemte med mindretallet i det såkalte Hellandsvik-utvalget som Tønne senere utpekte som en sentral premissleverandør for reformen.

For å forstå foretaksreformen er det viktig å ta utgangspunkt i hvordan helsevesenet fungerte på 90-tallet, ifølge Grund.

– Det var manglende styring og kostnadskontroll. Og dessuten ville vi heve kvaliteten på tjenestene som var preget av en stor mengde korridorpasienter og lange ventelister, sier han.

Analysen slo fast at styringen den gangen førte til et svarteper-spill mellom staten og fylkeskommunen. Mens ansvaret for mange, men ikke alle, sykehusene lå hos fylkeskommunene, hadde de ikke verktøyene som var nødvendige for å lykkes med godstyring.

– Delingen mellom stat og fylke fungerte veldig dårlig. Alle skyldte på staten, men i virkeligheten manglet staten verktøy for samordning, oppgavefordeling og økonomistyring, sier Grund.

Tønne konkluderte med at alle sykehusene måtte ligge på samme forvaltningsnivå og være egne rettssubjekter slik at de lettere kunne ledes og holdes ansvarlig.

– Tønne var opptatt av å skape handlingsrom for ledelse, sier Grund.

Når det er sagt mener Grund at det fortsatt er sterk statlig styring av helsesektoren.

– Departementet styrer gjennom foretaksmøter og oppdragsdokumenter hvor det knyttes krav til midler som brukes, og det florerer med faglige veiledere fra direktoratet, så fravær av politisk styring er det ikke. Utfordringen er å få den samlede politiske, faglige og økonomiske styringen til å henge sammen det på en fornuftig måte.

Han forteller at før foretaksreformen ble innført, var det de som mente at det var naivt å tro at politikerne ville abdisere fra å styre sykehusene i så stor grad som reformen tilsynelatende la opp til.

– Tønne parerte med at han som helseminister skulle fronte en tydelig overordnet nasjonal styring, og han virket overbevist om at det skulle være mulig å styre sektoren med foretaksmøter og oppdragsdokumenter og retningslinjer. Men vi har jo sett hvor vanskelig det har vært å håndtere funksjonsfordelinger i sykehus med lukkede rom fjerntfra lokale politikere som alltid vil slåss for sine innbyggeres interesser.

Kontroll på økonomien

Selv om Grund i store trekk er fornøyd med konsekvensene av foretaksmodellen, er han ikke blind for de negative sidene.

– Jeg vil heller ikke at sykehusene skal styres som en butikk, sier han.

Det betyr at han tror helsevesenet med fordel kan prioritere ned bruken av stykkprisfinansiering til fordel for mer rammefinansiering. I hvert fall så lenge noen økonomiske incentiver forblir i systemet.

Medisinprofessorene Gisvold, Røe og Bruun Wyller viser til at bruken på administrasjon i helsevesenet nå ligger på 1,6 milliarder kroner per år. Det er likevel ikke mer enn rundt 1 prosent av totalen på 151,6 milliarder kroner i kostnader i spesialisthelsetjenesten i det siste koronafrie året 2019.

Samtidig er Norge det landet i OECD som har flest leger og sykepleiere per 1000 innbyggere. Tar man med andre pleiere i omsorgssektoren, blir avstanden ned til andre land enda litt større.

Tall fra helsedirektoratet viser at realveksten i kostnader fra 2008 til 2019 var på 20 prosent. Da er legemidler holdt utenfor regnestykket, og folketallet økte med 12 prosent i denne perioden.

Ser man på perioden etter 2016 har realveksten i kostnader avtatt og nærmet seg befolkningsveksten. Det samsvarer også godt med da protestene i helsevesenet for alvor begynte å blusse opp.

Grund mener styrene har sviktet.

– Jeg er også enig med kritikerne som opplever at ledelsen og styrene er for lite aktive i det offentlige rom. Det avgjørende for gode sykehustjenester er først og fremst kompetente fagfolk. De må motiveres av tydelige ledere og styrer som tillegg til det løpende arbeid med å få sykehusene som organisasjoner til å oppnå gode resultater bør delta det offentlige rom for å skape forståelse og forankring rundt de krevende beslutninger sykehusene må håndtere. Helsesektoren møtes av to store trender. Den medisinske teknologien stormer fremover og mer av behandlingen vil foregå med teknologi og digitalt og vi blir flere eldre. For å håndtere denne situasjonen på best mulig måte trenger vi en tydeligere debatt i det offentlige rom hvor styrene og ledere bør delta mer aktivt enn de har gjort til nå.

Kritikken mot at sykehusene følger regnskapsloven og må kutte kostnader for å spare til investeringer, er han mindre opptatt av.

– Det der var Tønnes ide. Han var veldig opptatt av at man måtte se drift og investeringer i sammenheng.

Har foretaksmodellen bidratt til å endre kulturen i helsevesenet?

– Man har nok jobbet for lite med holdninger og kultur, særlig på styrenivå. Disse styrene har en ekstremt viktig rolle som brobygger mellom politikk, forvaltning og ledelse og fag, og jeg mener at styrene ikke har gjort jobben sin når nestlederen i helse- og omsorgskomitéen ikke føler seg velkommen. Dette må man gjøre noe med.

Har foretaksmodellen bidratt til å gi helsesektoren for mange ledere og direktører?

– Slike lederlag, jeg kaller det helst spaghetti-organisasjoner, vokser gjerne frem i mange sektorer som følge av for dårlig ledelse. Jeg vil si det er enda verre i jernbanen, og det er minst like ille i universitets- og høyskolesektoren. Det er for mange ledere som vil ha noen å delegere til, og så baller det på seg. Igjen: Det er uhyre viktig at ledere har tillit til at organisasjonen får tingene gjort. Samtidig må ledere tørre å ta avgjørelser og ikke bare sende dem nedover til et mellomnivå.

Grund tror også foretaksmodellen trenger å flikkes på for å få inn bedre lokaldemokratisk forankring.

– Jeg vet ikke hvordan vi skal få det til, men det er behov for å få inn flere synspunkter fra den lokale helsetjenesten i styrene, sier han.

Om det betyr flere lokalpolitikere i styrene til helseforetakene eller regionene, er han forsiktig med å mene for mye om, til det er spørsmålet for krevende og trenger mer utredning.

– Ordførere vil alltid slåss for sitt lokalsamfunn, så vi kan ikke gå til et system med for stor lokal innflytelse heller. Jeg mener at helseministeren må stå ansvarlig for en nasjonal styring, men han trenger bedre lokalpolitisk forankring for krevende sykehusbeslutninger sier han og legger til at helse som et helhetlig politikkområde burde blitt gjenstand for en skikkelig områdeanalyse der en vurderte ulike fremtidsbilder for hvordan den samlede helsetjenesten bør styres, organiseres og ledes.

– Kvinnsland-utvalget hadde ikke et slikt mandat. Den neste regjeringen bør sette i gang et systematisk arbeid med å analysere hvordan vi best kan håndtere den teknologiske utvikling, og kravet fra fremtidens pasienter og behovet for mer demokratisk forankring for krevende helsepolitiske beslutninger.

I sin siste bok Styring og Ledelse tar Grund fatt i problemstillingen. Mens han er klar på at foretaksmodellen bør vernes og heller trinnvis utvikles videre, mener han myndighetene har sviktet når det kommer til samhandlingsreformen som skulle få spesialisthelsetjenesten (staten med sykehusene) og primærhelsetjenesten (kommunene med omsorgstjenestene og fastlegene) til å samarbeide bedre. I stedet har vi fått et system som nok en gang fører til spill mellom forvaltningsnivåene ved at pasienter skrives ut raskt fra sykehuset og overføres til overbelastede kommuner som må ta imot.

– Dette er det sentrale og det er her den virkelige utfordringen for helsevesenet ligger, sier Grund.

Som et svar på utfordringen har regjeringen og KS opprettet såkalte helsefelleskap rundt om i landets fylker. I helsefellesskapene går regionen og helseforetaket sammen med kommunene for å forsøke å samordne bedre.

Her ligger det også en mulig løsning. Dersom helsefelleskapenes medlemmer bindes enda tettere sammen, vil modellen kanskje kunne utvikles til å ligne det man har i en spansk region hvor regionen har det det samlede ansvaret for innbyggernes helse. Arbeiderpartiet har foreslått i sitt valgprogram at et av de fire foretaksområdene får et felles ansvar for hele helsetjenesten i området sammen med de kommunene foretakene har spesialistansvaret for. Innenfor et slikt prosjekt kan det brukes ulike former for samarbeidsmodeller mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Grund mener felles finansiering for kommune- og spesialisthelsetjenesten er et stort og dristig prosjekt og vil nok helst vente å se om helsefelleskapene fungerer ordentlig før man eventuelt tar slike grep.

Best i verden

Helsevesenet er stort og komplisert. Alle sammenligninger over landegrenser kan og bør kritiseres. Men det kan også være nyttig å lære av andre. Nylig la stiftelsen The Commonwealth Fund frem en kåring hvor det norske helsevesenet tronet helt på toppen. Det er altså noen der ute som ser på våre ventetider, overbetalte direktører, ansiktsløse byråkrater og skrikende mangel på lokaldemokratisk forankring og tenker at det der, det er ikke så verst.