Fastleger i skvis mellom rollene som hjelper og portvakt

Forholdet mellom lege og pasient har kommet i søkelyset etter at A-magasinet for to uker siden publiserte artikkelen «Pasienten har alltid rett».

I artikkelen forteller ti fastleger om noen av sine verste erfaringer med vanskelige og kravstore pasienter. Og det er ikke noe flatterende bilde som tegnes.

Inntrykket man sitter igjen med, er at friske mennesker strømmer i hopetall til norske legekontorer og forlanger at legen sørger for at de får sykmelding – eller endatil uføretrygd – fordi de er lei av å jobbe.

Og skal vi tro det som fortelles, gir legene pasientene det meste de ber om, for å slippe bråk. Det betyr i så fall at de svikter sin oppgave med å sikre at offentlige velferdsordninger forbeholdes dem som har behov for disse.

Lite dekkende

Historiene i A-magasinet gir et lite dekkende bilde av hverdagen til norske fastleger, mener lege og forsker Stein Nilsen. Han har selv vært fastlege i 35 år og har tatt doktorgrad med en avhandling om allmennlegers erfaringer som portvakt.

– Artikkel var litt flåsete på pasientenes bekostning. Det er ikke vanskelige pasienter som er fastlegenes problem. Pasienter flest er greie og rimelige. Og oppfordring til juks og til å skrive feil diagnoser kan jeg knapt huske jeg har opplevd i mine 35 år som fastlege, sier Nilsen.

– Vi kan møte pasienter med noen utfordrende bestillinger, men som fastlege må man tåle det, tilføyer han.

Les også: Høyesterett: En sykmelding gir deg ikke rett til sykepenger fra Nav

Krevende dobbeltrolle

At historiene i A-magasinet gir et skjevt bilde av virkeligheten, betyr ikke at fastlegenes hverdag er en dans på roser.

Stein Nilsens doktorgrad om legenes portvaktrolle bygger på intervjuer med norske allmennleger om deres erfaringer. Og alle forteller om utfordringer med at de på den ene siden skal være pasientens hjelper og støttespiller, og på den andre siden fungere som kontrollør av tilgangen til velferdsgoder og helsetjenester.

Legene gir uttrykk for at det kjennes ubehagelig å være i klemme mellom rollene som hjelper og kontrollør.

Mange hensyn

I tillegg til sin lange erfaring som fastlege har Nilsen vært rådgivendeoverlege ved trygdeetaten og Nav siden 1998. Han har også erfaring som veileder for yngre leger.

– Jeg har erfart portvaktfunksjonen fra mange ståsteder og vet at dette er en utfordring for de aller fleste allmennleger. Det kan være en ubehagelig situasjon. Det er to ganske motstridende oppgaver.

Det er mange ulike hensyn å ta når legen skal utøve sin portvokter rolle, påpeker han.

– Å ta vare på forholdet til pasienten er det som står sterkest. Det er legitimt. Et godt forhold mellom pasient og lege er en viktig forutsetning for godt legearbeid.

Les også: Allmennlegeforeningen: Ingen rollekonflikt for fastlegene

Nilsen understreker at et godt forhold mellom pasient og lege ikke bare er viktig for pasientens helse. Det er også avgjørende for at legen skal kunne fylle sin rolle som portvakt. En for konfronterende holdning overfor pasienten kan paradoksalt nok føre til at man ødelegger hele forutsetningen for at legen kan utøve sin portvaktolle.

– Blir det et høyt konfliktnivå, skifter pasienten bare lege. Og en ny lege som ikke kjenner pasienten, vil ha vanskeligere med å være portvakt, konstaterer han.

(Artikkelen fortsetter under bildet.)

Skal ta hensyn til seg selv

Leger er også forpliktet til å ta vare på seg selv og sin egen helse. Dette er et hensyn World Medical Association (WMA) nylig har lagt inn som et tillegg til den hippokratiske ed, legenes etiske ideal.

At legene tar vare på seg selv er en forutsetning for at de skal være i stand til å yte pasientene sine best mulig hjelp, påpeker Nilsen.

– Leger orker ikke mange tunge konflikter. De kan være litt feige innimellom, og det er også legitimt. Du må velge dine kamper.

Legene Nilsen intervjuet under doktorgradsarbeidet, fortalte om konsultasjoner som resulterte i at pasienten var irritert og misfornøyd. I noen tilfeller kom det til åpenlys fiendtlighet, der legen opplevde å bli utskjelt, eller til og med å bli angrepet fysisk.

Leger fortalte at de hadde avvist krav fra pasienter selv om de hadde erfart at dette kunne medføre betydelige personlige kostnader.

Svekket autoritet

En av konklusjonene i Nilsens doktorgradsarbeid er at legens portvaktrolle er mer krevende enn tidligere. Han peker på to forhold som har bidratt til det:

– Legens autoritet er blitt gradvis svekket. Samtidig er pasientens stemme mer respektert enn før.

Nilsen mener dette er positive utviklingstrekk, men at de samtidig bidrar til å gjøre legegjerningen mer krevende.

Tar portvaktrollen på alvor

Fastleger har fått kritikk for ikke å ta portvaktrollen på alvor. Det er ikke riktig, mener Stein Nilsen.

Intervjuene han har gjort med allmennleger, har blant annet handlet om hvordan de prøver å ivareta ansvaret både overfor samfunnet og den enkelte pasient når det dreier seg om pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer. Det kan være krevende å ta stilling til spørsmålet om sykmelding når det ikke er objektive tegn på sykdom.

Legene fortalte at de prøver å skape en allianse med pasienten ved å vise forståelse og se problemet fra pasientens ståsted. Samtidig som de ofte imøtekommer ønsket om sykmelding, følger de opp for å motivere pasienten til å gjenoppta arbeidet så snart som mulig, i hvert fall gradert arbeid.

Legene fortalte også at de overfor pasientene framhevet de positive effektene av å holde seg i arbeid, og advarte mot de potensielt uheldige sidene ved å gå sykmeldt i lengre tid.

Legene kunne også bruke juridiske argumenter, som å vise til det generelle regelverket eller legens egen forpliktelse om å følge loven, eller de kunne bruke moralske argumenter, som for eksempel at det er viktig å bidra til fellesskapet.

Nilsen oppsummerer sine funn på denne måten:

– Konklusjonen blir at allmennleger prøver å veie flere motstridende hensyn opp mot hverandre i utøvelsen av portvaktoppdraget, men strever med å finne den rette balansen mellom disse.

(Artikkelen fortsetter under bildet.)

Bedret forhold til Nav

Velferd.no har i flere artikler rettet søkelyset mot saker der Nav har overprøvd legeerklæringer. Men hovedregelen er at Nav legger stor vekt på legenes vurderinger, ifølge Nilsen.

– Min opplevelse er at forholdet mellom Nav og fastlegene har blitt bedre. Man er stort sett enige om at å jobbe er bra for de fleste. Hvis fastlegene mener det er behov for sykmelding og gir god dokumentasjon på at pasienten ikke kan jobbe, så vil det normalt bli godtatt.

Når Nav overprøver legeerklæringer, kan det i noen tilfeller ha sammenheng med at legen ikke har gjort en god nok jobb.

– Når dokumentasjonen er dårlig og det er uklart om sykmelding er riktig, kan det oppstå uenighet, påpeker Nilsen.

Les også: AAP-aksjonen: – Navs overprøving av legeerklæringer har nærmest et industrielt preg

Sykmelding ved personlige kriser

Sykmeldinger ved belastninger knyttet til ved skilsmisse, dødsfall i familien eller andre personlige forhold kan være utfordrende. Slike hendelser gir ikke i seg selv rett til sykmelding.

– Det kan være spesielt krevende når folk er i en vanskelig livssituasjon. Nav er relativt forståelsesfull hvis hendelsen fører til at man får en sykdomslignende reaksjon og legen har dokumentert et funksjonstap. Men noen leger strever med dette. Hvis legen legger mest vekt på de ytre omstendighetene og ikke beskriver funksjonstapet, kan det bli stilt spørsmål, sier Nilsen.

Trenger opplæring og ryggdekning

Den erfarne fastlegen mener legene trenger hjelp til å bli bedre i stand til å håndtere den vanskelige dobbeltrollen som hjelper og portvakt. Han etterlyser blant annet bedre opplæring og trening i å takle konfliktfylte situasjoner.

– Håndtering av konflikter med pasienter er noe studenter og leger i svært liten grad lærer eller øver på i dag. I utdanningen bør man øve på konfliktfylte situasjoner.

Fastlegene har også behov for ryggdekning ved at det kommer klare meldinger ovenfra om at de har en rolle som portvakt, mener Nilsen.

– Myndighetene må uttrykke offentlig at allmennleger har fått jobben med å fungere som en regulerende instans, og at det er legens oppgave å si nei noen ganger. Og dette må sies så høyt og tydelig at budskapet når fram både til legene og til befolkningen.