Kommunene strever på

Nationen skriver i dag at kun 2 prosent av kommunene har sagt ja til å slå seg sammen og 10 prosent har sagt nei. Det er da en begynnelse. Kommunene har enda et halvt år på seg. Før den tid skal fylkesmennene legge fram sitt forslag til hvordan kommunestrukturen bør være, og regjeringen har varslet at det ikke lenger skal lønne seg å være en liten kommune med mindre det er gode grunner for det. Små kommuner kan forvente mindre støtte framover. Dette vil bidra til at flere kommuner vil slå seg sammen når de økonomiske realiteter går opp for dem. Det er satt i gang en prosess mot større kommuner. Den kommer til å fortsette inn i 2017.

Når det gjelder økonomisk handlefrihet, lever kommunene et farlig liv. Siden finanskrisen i 2008 har kommunenes samlede gjeld doblet seg og den kortsiktige gjelden er 15 ganger høyere, skriver NRK med henvisning til de samlede kommuneregnskapene. Så lenge rentene er lave, kan dette gå bra, men utviklingen gir grunn til bekymring. Kommunene gjør seg mer sårbare. Å bli større reduserer ikke i seg selv sårbarheten, men kan en få bedre økonomi ved i inngå i en større kommune, er dette et sterkt argument for kommunesammenslåing.

Stortingets skyld

På permanent basis ser det ut til å være grunn til å bekymre seg for kommunenes økonomiske situasjon uavhengig av størrelse. Det er det Stortinget som har skyld i. Det mener i alle fall riksrevisor Per Kristian Foss. Riksrevisjonen har undersøkt hvordan samhandlingsreformen virker i praksis. Her er det mye som ikke fungerer som det skal. Riksrevisjonen ber helseminister Bent Høie reagere raskt. Enten må han satse på gulrøtter eller hente fram pisken, anbefaler Foss i en samtale med NTB. Pisk nytter ikke. Det er alt for mye kommunene kan piskes for. Det hjelper ikke. Foss er selv inne på grunnen til det:

«Stortinget vedtar reformer som kommunene får ansvaret for uten at det følger penger eller incitamenter med, sier han til NTB.

Samhandlingsreformen baserer seg på at kommune skal ta det økonomiske og behandlingsmessige ansvaret for pasienter så snart de kan skrives ut. Noen kommuner har fått til dette, mens andre ikke har klart å øke kapasitet og kompetanse. Når pasienter skrives ut uten at kommunene er i stand til å gi dem den medisinske hjelpen de trenger, er det store fare for at de må legges inn igjen.

Man løser ikke problemene med å kreve at kommunene skjerper seg. Alt for mange kommuner sliter med å skaffe nok sykehjem- og behandlingsplasser. Andre klarer ikke å skaffe nok sykepleiere. Hvor lenge en pasient skal ligge på sykehus, bør ikke alene være avgjørende for om en anses som ferdigbehandlet eller ikke. Det må også telle med om kommunen er i stand til å gi pasienten den medisinske oppfølgingen som trengs. Både kommuner og fastleger mener at mange pasienter blir skrevet ut for tidlig. Slik blir det, fordi incitamentsystemet fører til det. Sykehusene har et incitament til å skrive ut pasienter så tidlig som mulig. Da blir det kapasitet til å behandle flere, og det igjen fører til at køene reduseres. Reduserte køer er et av regjeringens prioriterte mål. At færre skal skrives ut for tidlig, har ikke det samme fokus.

Øyeblikkelig hjelp

Ett av virkemidlene som ble innført i forbindelse med samhandlingsreformen er Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHD). Tanken var at det skulle bidra til å redusere antall innleggelser i sykehus. Dette har ikke slått an rundt om i kommunene.

Samhandlingsreformen er ikke blitt så banebrytende som det ble lagt opp til. Noe av grunnen er at reformen er underfinansiert og at den ble kjørt igjennom i et høyt tempo. Det er ingen grunn til å reversere reformen, men vi må innse at vi har fått enda et eksempel på at de de incitamenter politikerne finner på, ikke fungerer som tiltenkt i praksis. Og incitamenter får ofte utilsiktede konsekvenser. Når noe blir prioritert, blir noe annet nedprioritert. Incitamenter er ikke i seg selv effektivitetsdrivende. De bidrar først og fremst til å forskyve fokus.

Veien videre handler om forbedret dialog mellom sykehus, kommune og fastlege. Og penger selvsagt.