Legene utfordrer: – Må få politisk ryggdekning for prioriteringer

(ARENDAL) Helsepolitisk toppmøte kalte Arendalsuka og magasinet Dagens Medisin prioriteringsdebatten som samlet fullt hus i Arendal kino torsdag.

Settingen var at fire profilerte helsepolitikere– helseminister Bent Høie, Arbeiderpartiets Torgeir Michalsen, Sps Kjersti Toppe og Olaug Bollestad fra KrF – møtte byråkrater, organisasjonsfolk, forskere og helsearbeidere til debatt om den nylig framlagte stortingsmeldingen om prioritering.

Her var politikerne mer samstemte enn de pleier å være når debatten går dem i mellom. Kanskje så de en felles front i alle ekspertene på den andre siden av bordet. Kanskje tok de oppgaven mer alvorlig enn når de krangler på radio- og tv-debatter.

Resultatet ble uansett en svært god debatt.

Grepet med å dele debatten inn i tre bolker, der et knippe på fire fagfolk eller eksperter ble skiftet ut for hver bolk, mens politikerne ble stående, gjorde at debatten ble brettet ut og stadig fikk inn nye perspektiver.

Hvor går grensen?

Helsedirektør Bjørn Gullvåg fikk æren av å starte ballet etter at alle hadde presentert seg pent. Gullvågs anliggende var at stortingsmeldingen ikke angir noen (beløps)grense for hvor dyr for eksempel en behandling eller en medisin kan være. Politikerne har lagt til grunn noen prinsipper for prioritering. De går på alvorlighetsgrad, effekt av behandling og kostnad. Disse tre kriteriene skal veies opp mot hverandre når leger og helsebyråkrater gjør sine prioriteringer. Er en medisin svært dyr og effekten dårlig, skal man ikke gi den medisinen. Er pasientens plager uvesentlige – kanskje av ren kosmetisk karakter – og behandlingen dyr, skal ikke den behandlingen prioriteres.

Dette er prioriteringer leger må ta hver eneste dag. Men det blir stadig vanskeligere å prioritere fordi antall pasienter stiger med flere eldre og dermed flere syke. Samtidig blir medisinene og behandlingsformene mye bedre – men ikke billigere. Vi ser i dag en superrask utvikling i behandlingsformer og nye medisiner som kommer på løpende bånd – det er for eksempel utviklet 100 nye kreftmedisiner bare de siste 20 årene.

Alle er derfor enige om én ting: Det trengs det noen retningslinjer for hvordan man skal prioritere i helsevesenet. Problemet er hvordan gjør vi det, og hva skal vi prioritere? Hvem skal inn? Og hvem skal ut?

Dette er ingen ny debatt. Antall prioriteringsutvalg, rapporter og debatter nettopp om prioriteringer de siste 20 årene er mange. Alt for mange, har veldig mange sagt. Mange ganger.

Nå har regjeringen tatt grep og laget stortingsmelding. Den skal behandles i Stortinget senere i år. Dermed kan det komme nye retningslinjer som gjør det lettere for leger og sykepleiere å gjøre de nødvendige prioriteringene i hverdagen.

Tilbake til helsedirektør Gullvåg:

Han understreket at dette er den viktigste stortingsmeldingen som er kommet om helse på årevis. Men han etterlyste altså tydeligere grenser for prioriteringene.

– Hvis det skal bli opp til den enkelte helsearbeider å trekke grensene, vil det ikke bli noe enklere å være helsearbeider i framtida, sa Bjørn Gullvåg.

Ryggdekning

Men noen tall eller kostnadsgrenser – «beregnet i et Excel-ark», som Aps Torgeir Michalsen sa det – vil ikke politikerne gi helse-Norge. Å si at en medisin skal koste for eksempel kr 863,40, og aldri et øre mer, blir feil, mener et samstemt politikerpanel.

Og tenk deg debatten i Stortinget om slike beløpsgrenser, påpekte Bent Høie.

– Da ville vi fått en vilje til overbud, som ikke ville blitt fulgt opp av vilje til bevilgning ved neste korsvei, mente han.

Helsedirektøren takket for avklaringen. Og fikk med seg politikerne på at det «da må være mulig for en lege å si nei». Og så få politisk ryggdekning for sitt standpunkt i ettertid. Mange leger frykter at dersom de tar et standpunkt, og for eksempel nekter en dyr behandling, så vil en del politikere utnytte den saken til å slå politisk mynt.

Torgeir Michalsen innrømmet at det dessverre var en reell problemstilling, og oppfordret seg selv å sine kolleger til å avstå fra slikt.

Han påpekte at han selv prøver å unngå å kaste seg på en hver enkeltsak som dukker opp.

– Jeg kunne vært i media hver eneste uke og kritisert Bent Høie for ting som ikke er bra i helsevesenet vårt, sa han. Michalsen mener imidlertid politikere bør besinne seg, og ikke lage unødig støy. Som igjen kan påvirke leger og andre helsearbeidere til å kvie seg for å ta vanskelige avgjørelser.

Helseulikhet og to-delt helsevesen

Den hurtige utviklingen av nye medisiner og behandlingsformer kan føre til en ny type helseulikhet, påpekte leder av Prioriteringsutvalget, Ole Frithjof Norheim, i debatten.

Han mener nye behandlingsformer som ikke blir prioritert vil kunne føre til at de som har råd kjøper disse tjenestene privat. Dermed risikere man å gå mot et todelt helsevesen.

Bjørnar Allgot, generalsekretær i Diabetesforbundet, mener vi er der allerede, og pekte på framveksten av private helseforsikringer.

– 500.000 nordmenn har kjøpt privat helseforsikring. Man bør ikke kunne kjøpe seg en luksusutgave av helsevesenet, sa han.

Jon Magnussen, leder av Alvorlighetsutvalget, tok imidlertid Allgots bekymring noe ned på jorda.

– 450.000 av de forsikringene har folk fått gjennom jobben, sa Magnussen.

Debattantene i Arendal var nokså samstemte på at med tydelig prioriteringer, så kan man ikke unngå at noen få som har råd velger å kjøpe seg ekstra tjenester på private klinikker hjemme eller i utlandet.

Det er jo ikke forbudt.

– Poenget må være at alle skal ha tilgang på nødvendige helsetjenester. Derfor blir det feil å snakke om en todeling av helsevesenet, sa Bent Høie.

Når medisinen blir for dyr

Men todelings-debatten ble han ikke kvitt. De fleste meddebattantene har sine egne eksempler på hvordan helsevesenet går i retning av økte ulikheter og forskjellige grader av ulikhet.

Torgeir Michalsen hevdet at helseminister Høie ikke nølte med å kalle helsevesenet todelt da han satt på Stortinget.

– Men nå vil du ikke ta ordet i din munn.

Arne Berg, styremedlem i Norsk onkologisk forening, er en kreftlege som møter pasienter ansikt til ansikt i hverdagen.

Han konkretiserte debatten til beinet, da han spurte hva han skal si til pasienter med alvorlig lungekreft som ikke får de nyeste, livsforlengende medisinene.

– Jeg vet at det finnes medisiner som kan hjelpe og gi livsforlengende effekt i opptil flere år. Pasienten vet det, og ønsker seg selvsagt de medisinene. Men jeg må si nei. Jeg har ikke lov til å foreskrive disse medisinene. Hvordan skal vi håndtere de pasientene som ikke blir prioritert? spurte Berg.

Berg viser til en ny type såkalt immunterapi mot lungekreft, som har svært god effekt på enkelte pasienter. Dette er medisin som er svært dyr i innkjøp, og som norske myndigheter forhandler prisen på med legemiddelindustrien. Disse forhandlingene og prissettingen foregår i lukkede fora, fordi legemiddelselskapene ikke vil at ulike land og innkjøpere skal vite om hva andre må betale. Norges strategi er gjerne å «vente ut» legemiddelindustrien, slik at prisen går ned før den eventuelt kjøpes inn til Norge.

Politikerpanelet ser tydelig hva slags dilemma Arne Berg og andre leger kan komme opp i med et slikt system. Men de er klare på at det må prioriteres.

– Vi politikere er villige til å ta disse prioriteringene. Og da må vi selvsagt stå opp for dem, slik at det blir lettere for legene, sa Torgeir Michalsen.

– Legemiddelindustrien setter ofte enormt høye priser på nye medisiner. Da må vi velge. Skal vi gi den aktuelle medisinen til en person, vil konsekvensene være at mange andre pasienter ikke får den behandlingen og den medisinen de trenger, sa helseminister Bent Høie.
– Og får kreftpasientene blir konsekvensen at de aller rikeste kjøper seg denne medisinen privat. Og dermed har vi en to-deling, repliserte Arne Berg.

Torgeir Michalsen er stort sett linje med Høie og regjeringen i saken om prioriteringer, og vil gjøre sitt for at prioriteringsmeldingens hovedprinsipper går igjennom i Stortinget. Men Michalsen mener helseministeren og legemiddelindustrien fører en type ping pong-debatt det ikke kommer særlig mye ut av.

– Priser på legemidler er et stort problem for myndighetene i de fleste land. Det er mange helseministere som sliter med dette. Jeg skjønner at det er vanskelig, men man burde snart finne en god løsning.

Sykehus mot kommune – akutt mot kronisk

Kjersti Toppe i Senterpartiet mener det er et skjevt maktforhold mellom sykehusene og kommunene – altså mellom spesialhelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Sykehusene har mer muskler både faglig og økonomisk, mens kommunene ofte blir den svake part i det samarbeidsforholdet som skulle utvikles gjennom samhandlingsreformen da den kom i 2013.

– En god del prioriteringer skjer fordi det lønner seg for sykehusene, mener Toppe, som er kritisk til at prioriteringsmeldingen ikke snakker om primærhelsetjenesten i det hele tatt.

– Det kommer snart en egen NOU om kommunehelsetjenesten, lovte Høie.

KrFs helsepolitiske talskvinne Olaug Bollestad var opptatt av ulikhetene internt i helsevesenet – mellom spesialmedisin og kronikere. Og mellom akutt-medisin og oppfølging.

– Når det gjelder kronikere med livslange sykdommer innen hjerte/kar eller psykiatri, så er ikke problemet at vi sier «nei» til behandling. Problemet er at vi ikke sier «ja», sa Bollestad.

Mange av de pasientene Bollestad sikter til, hører til hos Hanne F. Harbo, som er leder av Hjernerådet. For henne går todelingen mellom akuttmedisin og kroniske sykdommer.

– Vi er veldig gode på akuttmedisin. Men det er verre med oppfølgingen. Kronikerne har tapt prioriteringsdebatten, konstaterte Harbo.

Gode helsetjenester koster

President i Legeforeningen, Marit Hermansen, manet politikerne til å følge opp sine ofte fagre løfter med ekte penger:

– Det må ikke sli at politikere sier «ja» til en rekke ting, mens de i realiteten forventer at vi som jobber i helsevesenet skal si «nei» fordi det ikke følger bevilgninger med, sa Hermansen.
Gode helsetjenester koster faktisk penger, var hennes poeng.

De fire helsepolitikerne lovte å ta med seg innspillene fra fagfolkene i den videre behandlingen av prioriteringsmeldingen.

De understreket viktigheten av å få til tverrpolitisk enighet om dette viktige spørsmålet. Helse er den sektoren som tar mest norske skattekroner, og behovet vil ikke bli mindre med årene.

– Mer og mer av samfunnets ressurser vil gå til helse i årene fremover, sa helseminister Høie.

– Dette er en debatt som vil ramme alle politiske partier. Vi må makte å prioritere, konstaterte Torgeir Michalsen.