Slik overtaler fastlegene NAV om trygd

(Dette er en forskningsartikkel fra Fakultet for samfunnsvitenskap (SAM), Institutt for sosialfag, OsloMet)

Hva gjør allmennlegen når hen mener pasienten er for syk til å jobbe, men ikke blir trodd av NAV? Erik Børve Rasmussen har undersøkt hvordan legene jobber for å overbevise NAV i disse tilfellene.

– I de tilfellene der legene mener at en pasient er for syk til å arbeide selv om sykdommen ikke kan påvises objektivt og vitenskapelig, forsøker legene å overbevise saksbehandlere til å akseptere deres konklusjon om arbeidsevnen, sier Rasmussen.

Utfordringen er at legens kunnskap om pasienten er av en praktisk og uformell art som vanskelig lar seg dokumentere på den måten NAV forventer.

Medisinsk uforklarte symptomer

Rasmussen har skrevet doktorgrad om medisinsk uforklarte symptomer og forklarer at allmennlegene får en utfordring når disse skal beskrives i attester til NAV.

– Når leger snakker om medisinsk uforklarlige symptomer kan det ofte være snakk om tilfeller der pasienten har symptomer som legen ikke finner en forklaring på, sier han.

Andre ganger kan det være snakk om tilfeller der legen opplever plagene som uklare eller diffuse.

– Det havner i en kategori i det medisinske kunnskapssystemet som ligner en «roteskuff», og er slik sett en samlebetegnelse for ting man ønsker å oppbevare, men som ikke passer inn i en gitt orden, sier Rasmussen.

(Artikkelen fortsetter under bildet.)

Hvorfor må NAV overbevises?

– Målet er å få avklaring og fortgang i saker der legene mener å vite hva utfallet burde være, men møter motstand fra NAV, sier han.

Rasmussen tror denne måten å jobbe på er noe som kan gjenfinnes hos flere yrkesgrupper som har mye erfaring med og innsikt i en bestemt sak, men mangler myndighet til å bestemme utfallet.

– I min studie er det utelukkende snakk om saker der arbeidsavklaringspenger og uførepensjon er oppe til diskusjon, og hvor legen er sikker på, og overbevist om, at pasienten ikke kan arbeide og må få en varig stønad.

Når det kommer til sykepenger, har legene mer innflytelse, og dermed mindre behov for å overtale.

– Sykepenger er jo i langt større grad er noe legene rår over, selv om legene kanskje ville sagt at det er pasientene som rår.

Dette er virkemidlene

– Jeg understreker at jeg har all grunn til å tro at legene legger bånd på seg når det kommer til hva slags virkemidler de bruker. Spillerommet de opererer innenfor er et sted mellom nøktern saksopplysning og løgn, og legene virker opptatt av å ligge nærmest mulig førstnevnte.

Samtidig er det flere saker der legene ser behov for overbevise. Et eksempel er knyttet til fremstillingen av årsakssammenhenger. Legene vet at det er forventning om årsakssammenhenger, og i noen saker hender det at legene fremstiller det som om det er en sammenheng, selv om de selv mener sammenhengen er tvilsom eller usikker.

– For eksempel at et utfordrende personlighetstrekk henger sammen med utfordrende opplevelser i livet. Eller at et sykdomsforløp har sammenheng med tidligere sykdom, sier han.

Det kan også være taktisk å tone ned årsakssammenhenger legene selv ser som relevante, i tilfelle NAV skulle misforstå dem.

– Dette gjelder særlig situasjoner der de mener såkalte sosiale forhold er en medvirkende årsak til symptomene, og vet at NAV er ute etter å utelukke saker der nedsatt arbeidsevnene henger sammen med «ikke-sykdom».

Det avgjørende er om de tror det å vekte sammenhengen slik eller sånn vil fungere overbevisende. En lege i undersøkelsen forteller at det «menneskelig å ønske seg årsakssammenhenger». Dermed forsøker legene å finne konkrete erfaringer og hendelser de bruker for å overbevise NAV.

Bestiller ekspertuttalelser

Legene bestiller også rutinemessig ekspertuttalelser, men iblant er valget av ekspert en del av en taktikk.

– Dette kan gjøres ved å bestille bestemte typer ekspertuttalelse som ikke nødvendigvis ville vært forventet av NAV, men som legene mener vil fungere overbevisende. Eller det kan gjøres ved å bestille uttalelser fra bestemte eksperter de mener skriver gode uttalelser.

Rasmussen kaller dette en form for systemarbeid der legene baserer seg på kunnskapen sin om omkringliggende nettverk av spesialister og eksperttjenester.

– Konkret handler det om å få eksperter til å stille bestemte diagnoser som vil fremme saken, eller å gi en vurdering av funksjon og arbeidsevne som legen antar vil bekrefte sitt syn og bli skrevet på en solid og overbevisende måte.

I undersøkelsene til Rasmussen er det også eksempler der eksperten som NAV typisk brukte til å vurdere funksjonsnivået til pasienten også var en som legen mente skrev gode uttalelser.

– Arbeidet med å overbevise blir da redusert til en slags årvåkenhet, sier han. Man trengte ikke gjøre noe fordi NAVs valg ikke var til heft.

Men i andre tilfeller var det et poeng nettopp å unngå ekspertene som NAV pleide å benytte seg av.

– Da måtte legene aktivt sørge for at en annen ekspert ble brukt.

I undersøkelsen til Rasmussen gjaldt dette eksperter eller spesialister som legene selv mente ikke holdt gjorde en grundig nok jobb.

Fysiske møter som overbevisning

Noen av allmennlegene i undersøkelsen inviterte til fysiske møter med NAV for å overbevise dem.

– Leger la til rette for fysiske møter med effektiv overtalelse som formål, sier Rasmussen.

Tanken var at det var flere retoriske virkemidler å spille på i fysiske møter.

– Da kan legene bruke kroppsspråk, tonefall, og se saksbehandler i øynene. Man kan ikke skrive «jeg vet hva jeg prater om» eller «stol på meg» i en erklæring, men man kan si det, og det kan ha effekt på tilhøreren.

For de legene i undersøkelsen som brukte dette som virkemiddel var det et poeng å overbevise saksbehandleren i «første ledd i systemet».

Ble NAV overbevist?

– Lykkes legene i å overbevise?

– Jeg har kun data om hva legene selv sier de holder på med og hvorfor, og kan derfor ikke si noe videre om graden av suksess. Poenget med forskningen er å reise en del spørsmål og å få frem noen nye perspektiver som hjelper oss å tenke klokt om denne type arbeid, sier han.

Videre lesing

Rasmussen, Erik Børve. "Rhetorical work and medical authority: Constructing convincing cases in insurance medicine" (sciencedirect.com).

Medisinske uforklarte plager og sykdommer: «Medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) er et samlebegrep for tilstander som karakteriseres av subjektive symptomer uten objektive funn; man har ikke klart å påvise noen underliggende medisinsk årsak. MUPS er en vanlig årsak til at pasienter tar kontakt med allmennlege» (fhi.no).

Rasmussen, Erik Børve. “Making and Managing Medical Anomalies: Exploring the Classification of ‘Medically Unexplained Symptoms.’” Social Studies of Science 50, no. 6 (December 1, 2020): 901–31.

Jutel, Annemarie. “Medically Unexplained Symptoms and the Disease Label.” Social Theory & Health 8, no. 3 (August 2010): 229–45