Sykehusdrøm eller helse-kommers?

Med offentlig-privat samarbeid og 100 prosent rammestyrt finansiering har spanske Ribera Salud blitt det mest feirede eksempelet innen global helse.

– Hvem kommer egentlig først, pasientene eller bevaringen av selve systemet? spør utviklingsdirektør Santiago Delgado Izquierdo.

Med den provoserende åpningen møtte utviklingsdirektør Izquirdo i det spanske private sykehuset Ribera Salud i Valencia-regionen, en sal av norske helseledere.

Ribera Salud er sykehuset som driver så vellykket at Harvard Business School lager caser på dem. Det har vakt oppsikt også i Norge. Sykehusets modell ble først presentert i her på berget under Arendalskonferansen i 2016.

Og under Helselederkonferansen til NSH i februar var ledelsen invitert til å fortelle mer om seg selv og hvordan de har lykkes med integrasjon i helsevesenet.

Det er en gammel drøm. De ofte unaturlige skillene i helsevesenet skal brytes ned slik at folk lett får den behandlingen de trenger når de trenger den.

I Norge handler integrasjon om å bryte ned nivåene mellom primær- og spesialisthelsetjensten og mellom de ulike deltjenstene innad i kommunene og på sykehusene. Samhandlingsreformen skulle bevege oss i denne retningen. Men det er få som merker noe til det i dag.

I Ribera Salud har man smeltet sammen fastlegene og helseklinikkene med sykehusene. Izquierdo mener at spørsmålet om hvem som egentlig kommer først, er noe som helseledere må stille seg selv hver dag – det gjør han i hvert fall selv.

Poenget hans er at pasientene bryr seg lite om hvem som eier helseintstitusjonene.

Alzira-modellen

Det spanske systemet ikke så veldig ulikt vårt eget. Alle skal ha lik tilgang til helsevesenet, og regningene betales i hovedsak gjennom skatteinntektene.

Som vårt system med de regionale helseforetakene, er også det spanske systemet delt inn i 17 regioner. Hver region er igjen inndelt i egne geografiske områder.

Bare i Valencia-regionen, som har om lag 5 millioner innbyggere, er det 24 slike helseområder. Hvert område består av et sykehus med tilknyttede sentre for primærhelse, dette er gjerne mindre klinikker, litt som fastlegekontorene i Norge.

Målet er å oppnå best mulig helse for befolkningen, og utgangspunktet er offentlig-privat samarbeid. Private aktører kan eie sykehus og klinikker, og de får betalt et fast beløp basert på hvor mange som bor i regionen.

Summen er helt uavhengig av hvor mange som behandles på sykehus, men det settes krav til hva som i det minste må gjennomføres av helsesjekker og tiltak. Tanken er at det skal gi sykehusene gode grunner for å jobbe mer med forebygging som er rimeligere enn innleggelser på sykehus.

Det er her den største forskjellen ligger. I Norge får sykehusene i større grad betalt for aktiviteten de opprettholder. Jo flere innleggelser og opererte lårhalser, jo mer penger til sykehuset. I dag finansieres sykehusene 50 prosent gjennom aktivitet og 50 prosent gjennom rammefinansiering.

Spørsmålet er om vår model, som krever at helsekostandene tar en stadig større del av potten, er bærekraftig på sikt. Izquierdo tror ikke det.

Han mener imidlertid deres innbyggerbaserte finansieringsmodell har fremtiden foran seg. Hovedgrunnen er at den har lykkes bedre med å integrere de ulike delene av helsevesenet.

Mens man fortsett i store deler av Spania har et todelt helsevesen som i Norge, med en primærhelsetjeneste og en spesialisthelsetjeneste med forskjellige eiere, har Alzira-regionen siden 2012 åpnet for at samme eier kan eie begge deler. For Ribera Salud betyr det at de kan tilby både enkle sjekker og avanserte medisinske behandlinger fra samme sted uten å sende pasientene rundt i systemet.

– For pasientene betyr det i praksis at de får valget hvor de vil gå. Og de fleste velger å gå til primærhelsetjenesten, sier Izquierdo.

Deler helsedata

For å kutte i antallet ansatte, er data en kritisk del av Ribera Saluds metode. Befolkingen i Valencia har gått med på å dele store deler av sine journaler og helsedata med helsevesenet, og det vet sykehuset å dra nytte av.

– Personvern er viktig, men samtidig handler det om å vise frem fordelene ved å la sykehuset få tilgang på dataene, sier Izquierdo.

I dag har Ribera Salud, som ikke besitter mer avanserte IKT-verktøy enn det man har i norske sykehus, storstilte programmer der de analyserer helsedataene ned på individnivå. Det bidrar til at de med stor grad av treffsikkerhet er i stand til å forutsi hvilket behov for helsetjenester befolkingen vil ha i årene fremover.

Hvis mann er en mann på 65 har røykt og drukket hele livet og har vært innlagt for en rekke forhold, kan systemene gjette seg frem til hva pasienten vil slite med. Dermed er det enklere å foreslå forebyggende tiltak, og å se hvordan budsjettet vil bli belastet i fremtiden.

Datasystemene viser også overskuddet fra hver enkelt behandling og for hver enkelt doktor. Ribera Salud har innført insentivbasert lønn for legene sine, delvis som et resultat av analysene. Mens alle før tjente det samme, er det nå de legene som jobber mest som får best betalt.

Modellen virker, i hvert fall i et såpass tettbebygd område som Valencia som er på størrelse med Hedmark og hvis målet er å kontrollere kostnadene.

Siden 2003 har innleggelsene på sykehus blitt redusert med 18 prosent. Antallet som landet på akutten er ned 32 prosent og henvisninger fra fastleger til sykehus er redusert med 9,2 prosent, mye takket være en kraftig vekst i antallet ekonsultasjoner hvor sykehusleger har kontakt med klinikkene over nettet.

Gjennomsnittskostnadene målt i såkalte DRG-poeng ligger nå 30 prosent under snittet i EU. Og Ribera Salud anslår at kostnadsreduksjonene sparer dem for rundt 1 million euro for hver 1100 sykehusinnleggelse.

Ventetiden er også redusert. Mens snittet for det spanske helsevesenet ligger på 89 dagers ventetid for kirurgiske inngrep, er ventetiden kun 33 dager i Torrevieja. Ventetiden er også om lag 25 prosent av snittet i Spania for henvisning til spesialist.

Og alt dette har skjedd mens spanjolene har fortsatt med sine liv - for det meste uvitende om det store organisatoriske endringene som har skjedd i helsevesenet.

94 prosent av pasientene til Ribera Salud vet ikke hva Alzira modellen er eller om sykehuset er privat eller offentlig, forteller Izquierdo.

Mye å lære

Statssekretær i helsedepartementet, Lisbeth Normann, har besøkt Ribera Salud og mener Norge har mye å lære.

– Vi er veldig imponert over hva Ribera Salud har fått til. Fra regjeringens ståsted er offentlig-privat samarbeid bra. Og det er viktig å merke seg at interessen fra befolkningen er drivkraften bak, sier hun.

Normann trekker spesielt frem hvordan helseselskapet bruker en populasjonsbasert tilnærming og at man har desentraliserte spesialisthelsetjenester i modellen.

– Opplæring av brukere og pasienter til egenmestring er også interessant, og det er viktig å merke seg betydningen av tydelig lederskap og gode IKT-systemer, sier hun.

Normann mener utfordringene er de samme i Spania og Norge.

– Mange har flere sykdommer samtidig og mer komplekse tilstander, samtidig er tjenstene fragmenterte og lite koordinerte, sier hun.

Brukerinvolveringen og brukerperspektivet blir fortsatt for dårlig ivaretatt, mener hun. Et annet problem er at det er mangelfull kunnskap om innhold og kvalitet.

– Og selv om vi jobber mye med å bøte på situasjonen, er det fortsatt store ledelsesutfordringer der ute, sier hun.

Styreleder i helse-IKT-systemet DIPS Norge, Petter Faye-Olsen, kjenner det spanske systemet godt og hadde behov for å nyansere synet på Ribera Salud etter presentasjonen.

– Spania har vært igjennom en knalltøff finanskrise hvor mange av de ansatte på sykehusene ikke fikk betalt, sier han.

Dessuten har ikke den offentlige-private-modellen vært uten kontroverser i Spania heller. Faye-Olsen viser til at private helseaktører ofte må balansere på en tynn line.

– Kommunen hvor vi ønsket å gå inn hadde et flertall fra kommunistene, mens den politiske ledelsen i regionen var markedsliberale, det skaper en ganske spesiell situasjon. Nå vil kommunen ha et privat sykehus som Ribera Salud ønsker å kjøpe, offentlig igjen, sier han.

Faye-Olsen mener også at det er langt frem til Spania har ett felles IT-system.

– De har også forskjellige systemer, som gradvis blir mer og mer integrerte. Samtidig må vi huske at det er ikke det å få systemene til å snakke sammen som er vanskelig. Utfordringen handler i stor grad om det å dele data, sier han.

Den flyktige integreringen

Integrering står på dagsorden i Norge. I Arbeiderpartiets nye programforslag for 2017-2021 vil partiet la kommuner og sykehus få et samlet ansvar for alle helsetjenestene i sitt område.

– Hvis noen vil, og det ligger til rette for det i kommuner i et område som har kommet langt med samhandling, vil vi se på om det er mulig å prøve ut en samhandlingsreform som går enda lengre enn dagens. Dette blir en vertikal samhandling, med felles styring av alle helsetjenester i et område. Vi lover ikke noe, men ønsker å se nærmere på dette. Skal vi få til ytterligere samhandling enn dagens, må vi organisere dette annerledes, uttalte helsepolitisk talsperson Torgeir Micaelsen til Dagens Medisin nylig.

Faye-Olsen tror ikke det mulig med integrerte tjenester i Norge.

– Nei, ikke så lenge vi har forskjellige eiere av de forskjellige delene av helsevesenet, sier han og peker på en mulig vei fremover:

– Man kan overføre primærhelsetjensten til regionene - slik de har gjort i Spania. Da kunne man få til ordentlige integrerte helsetjenester hvor man betaler for å holde folk friske og ikke for å holde aktiviteten opp som i dag.

Men heller ikke den løsningen er garantert å gi mer integrerte helsetjenster. I Sverige har Landstinget ansvaret for begge tjenstene, men ingen har erklært seier av den grunn.

– Dessuten er det helt urealistisk. Senterpartiet kommer til å få 50 prosent av stemmene i løpet av kort tid hvis man underlegger primærhelsetjenesten regionene, legger Faye-Olsen til.

Betalt for innsatsen

Også den spanske ordningen med 100 prosent rammefinanseiering ser ut til å møte politisk motstand i Norge fremover. Arbeiderpartiet vil tilbake til den gamle fordelingen av innsatsstyrt finansiering.

– Denne typen innsatsstyrt finansiering er ikke ment å ha noen påvirkning på de kliniske vurderingene og prioriteringene. Men vi erfarer at mange mener det påvirker avdelingslederne. Vi mener at en reduksjon av ISF-andelen kan være fornuftig, sier Micaelsen til Dagens Medisin.

Men IKT-satsingen går en trygg fremtid i møte. Ap støtter regjeringen i at Norge skal være ledende på e-helse i Europa i årene fremover.