Kun store regioner kan sikre lokaldemokratisk forankring i sykehusene - men de vil SV og SP legge ned

Sp og SV vil rive ned organiseringen av helsevesenet og har spilt endringer av helseforetaksmodellen inn i sonderingene med Arbeiderpartiet.

Partiene ønsker seg en ny organisering hvor man skiller mellom investeringer og drift, og lar sykehusene styres med en tradisjonell forvaltningsmodell - slik man gjør med andre omnråder i offentlig sektor.

Professor i helseøkonomi ved universitetet i Oslo, Terje P. Hagen, har liten tro på forslag som ikke legger hele ansvaret over på en aktør.

– Jeg tror ikke på en slags mellomvariant hvor fylkeskommunen utnevner styrerepresentanter og tar deler av finansieringen. Dette vil skape uklarhet om hvem som har det endelige ansvaret. I praksis finnes det ingen modeller mellom dagens modell og en modell hvor fylkeskommunen får hele ansvaret, sier professor Terje P. Hagen.

De siste årene er ble det lansert flere alternativer til ny organisering. For eksempel kan en løsning være å omdanne de fire regionale helseforetakene (RHFene) til fire regionale etatsorgan, og dermed fjerne foretaksprinsippene. Men etter Hagens syn vil det ikke få stor effekt på de tingene som virkelig betyr noe for helsesektoren.

Det er det flere grunner til.

– Staten har styrt RHFene som foretak når en har hatt behov for det og som direktorat når en har hatt behov for det. Departementet har for eksempel intervenert i RHF-enes beslutninger uten å gå via foretaksmøtene, særlig i spørsmål knyttet til lokalisering, sier han.

Da striden om beliggenheten av det nye lokalsykehuset i Møre og Romsdal raste som verst, er historien at styret i Helse Midt-Norge valgte Hjelset ved Molde over Kristiansund etter at helseministeren visstnok 'blunket' da byen ble nevnt under et møte hvor beslutningen skulle tas.

– Det er i realiteten veldig tett dialog mellom departementet og RHFene, og styringssignalene kan gå på utsiden av de formelle organene. Derfor tror jeg ikke det blir noen større forskjeller i beslutningene om man går fra fire RHF-er til fire regionale direktorat, sier Hagen. – Det blir imidlertid en viktig prinsipiell forskjell. Ministeren vil stå ansvarlig overfor Stortinget på en noen annen måte enn i dag. Stortinget vil rykke nærmere beslutningene i de fire direktoratene.

En kan også tenke seg at en slår sammen de fire RHF-ene til et direktorat som får et totalansvar for anskaffelsen av sykehustjenester. Det er tvilsomt om det er den neste regjeringen ønsker seg ettersom det vil gi en voldsom sentralisering.

Hva hvis man legger statens sykehusdirektorat til Trondheim for eksempel?

– Det er nok politisk mulig, men jeg tror ikke det vil gi store utslag for styringen, sier han og ramser opp en rekke områder som er sentrale i styringen av sykehusene som økonomi, fordeling, effektivitet og kvalitet på tjenestene.

– I dag har man full kontroll på økonomien. Utviklingen reflekterer stort sett demografiske og teknologiske endringer. Kostnadsveksten ligger litt over det aldringen skulle tilsi, og det gir rom for å bruke litt mer på nye medikamenter og behandlinger. Og kvaliteten blir ikke bedre så lenge man ikke tilfører noen nye virkemidler som man ikke har i dagens apparat. Det har ingen foreslått til nå, sier han.

Finansiering

Sykehusene har siden slutten av 90-tallet fått deler av sine midler oppdelt i en rammebevilgning og en aktivitetsbasert del. Det er denne siste delen som varierer med antall behandlede pasienter på sykehuset og som har skapt kontroverser. Da ordningen ble innført lå den aktivitetsbaserte delen på 30 prosent av overføringene til sykehusene, men siden har den blitt justert både opp og ned, og i dag ligger den på 50 prosent.

Mens innsatsstyrt finansiering ble innført for å gi sykehusene økonomiske incentiver til å gjøre mer av det som det er behov for og mindre av andre ting som det er mindre behov for, har kritikken mot systemet blant annet handlet om overbehandling av diagnoser som lønner seg for sykehuset på bekostning av andre ting. Ansatte har også uttrykt misnøye med at systemet er rigid oppbygd og krever detaljstyring.

Hagen er åpen for at man kan justere andelen innsatsstyrt finansering ned igjen til 30-40 prosent.

– Men effekten blir at sykehusene vil måtte bære mer av risikoen forbundet med variasjoner i aktiviteten. En kraftig influensaepidemi et år vil da ramme økonomien hardere enn i dag, sier han.

En del av kritikken rettet mot helseforetaksmodellen går på at finansieringen gjør at man må spare på pasientbehandlingen for å kunne investere i nybygg. I dag er det RHFene som holder tilbake en del av bevilgningene og rasjonerer dette ut på helseforetakene.

Ifølge Hagen er fordelen med dette at staten har kontroll på investeringsvolumet. Han mener det er en god modell.

– Du slipper problemene med lobbying for å få finansiert et enkelt sykehus. Skal du ta investeringer over statsbudsjettet, blir det er voldsomt press på statskassen, og trolig også mer tilfeldig hvem som ender opp med å få tilslag, sier han. – Det er heller ikke slik at det blir mer penger til drift når en trekker ut investeringsmidlene.

Det Stortinget som samles til høsten, kan paradoksalt nok bli det første hvor helseforetaksreformen, 20 år etter den ble innført, har støtte hos flertallet av representantene. Ap og Frp stemte for innføringen i sin tid og har fortsatt et eierskap til den. Høyre har egentlig alltid ville ha en litt annen modell med skille mellom bestiller og utfører, men støttet reformen subsidiært. Grunnen til at reformen har overlevd er at det ikke har vært flertall for noen alternativer. Når ser det imidlertid ut som at både Høyre og Venstre har falt ned på dagens modell som sine førstevalg. Da står modellen støtt – gitt at AP ikke endrer syn.

Lokaldemokratisk forankring

Slik Hagen ser det, har dagens modell likevel et betydelig problem. Mangelen på lokaldemokratisk forankring er medaljens bakside.

– Hvis man verdsetter lokaldemokrati og folkevalgt innflytelse i helsesektoren, så er det en dårlig modell. Men hvis man skal løse det, må man være villig til å ta spranget helt ut og overføre ansvaret fullt og helt til regionene.

En slik ordning vil ikke påvirke pasientene, ifølge Hagen, og viser til erfaringene fra andre nordiske land. Det er mest et prinsipielt spørsmål.

– Folkevalgt styring på regionnivå ville fungert helt greit. Det er det man har i Sverige og Danmark og snart også i Finland, og de klarer seg fint.

Han peker på at en viktig forandring siden forrige gang fylkeskommunene hadde ansvar for sykehus, er at de er blitt betydelig større siden sist.

Det såkalte Regionreformutvalget som foreslo hvilke oppgaver som kunne overføres til de nye regionene og ble ledet av Hagen, diskuterte også tanken om overføring av spesialisthelsetjenesten.

– Dagens regioner har bedre forutsetninger for å bære ansvaret enn de hadde for 20 år siden. Da staten tok over i 2002 var det nettopp fordi man mente fylkeskommunene var for små, sier han. – Særlig gjaldt dette ansvaret for universitetssykehusene som krever betydelig med investeringer.

Håndteringen av universitetssykehusene er også et problem som må løses om man skulle gå i denne retningen. Utvalget han ledet tok derfor ikke direkte stilling til overføring av sykehusene, men anbefalte en utredning, særlig av universitetsfunksjonene.

I dag er det først og fremst Senterpartiet som ivrer for fylkeskommunene, men partiet har det samtidig travelt med å rive ned de nye regionene. Viken gikk sist uke i gang med å forberede oppsplittingen.

Fylkesrådsleder Tonje Brenne (Ap) opplyste i en orientering til fylkestinget at målet er å fremme en anmodning om oppløsning så raskt som mulig.

– Gjør du det, så blokkerer du samtidig muligheten for å overføre sykehusene til regionalt nivå, sier Hagen som ikke tror det kommer større endringer i helsesektoren fra den påtroppende regjeringen.

– Jeg tror det skjer relativt lite på dette feltet. Det blir litt vifting med armer og bein før det hele faller til ro og vi får 'status quo', sier han.

Ledelse og styre

Enkelte har pekt på at styrene i RHFene kunne vært en tydeligere motstemme til ledelsen i foretakene og kanskje også vært flinkere til å kommunisere ut til lokalmiljøet.

Hagen deler ikke det synet.

– Jeg mener styrene fungerer greit. Vi må huske at det er ikke som i et aksjeselskap der styremedlemmene kanskje har store verdier på spill i selskapet. I et helseforetak vil alltid administrasjonen ha stor innflytelse i forhold til styret i komplekse saker, sier han.

Dagfinn Høybråten gjorde noen grep med styrene da han var helseminister. I 2003 åpnet han styremøtene for offentligheten, og det var også han som innførte ordningen med at styremedlemmer kunne utnevnes etter forslag fra fylkeskommunene, en ordning man senere gikk bort fra.

– Det vil være et nokså enkelt grep å gjeninnføre dette, sier Hagen. – Vi skal imidlertid være klar over at det kan gjøre ansvarsforholdene rundt styringen av sykehusene mer uklare.

Det synes ofte som at den hardeste kritikken mot helseforetaksmodellen kommer fra legene. Hvorfor er de så kritiske?

– Leger er opplært til å hjelpe pasienter og det er bra, da liker de dårlig økonomiske beskrankninger og toppstyring. Legeforeningen er derfor mot dagens modell, men de var også mot modellen der fylkeskommunene satt som sykehuseier. De har altså vært mot alle modeller der det overordnede organet prøver å styre økonomien.

Men er det ikke riktig som flere hevder at helsevesenet har fått et unødvendig tykt lag med ledere?

– Jo, det stemmer nok. Men ser du på Sverige og Danmark som har folkevalgt modell og hvor sykehusene er styrt av en folkevalgt forsamling, så har man også der fått tykke ledelseslag, og avstanden fra gulvet til toppen av helseforetaket er minst like stor. Dette er nok en trend man ser i alle land og den kommer av økt grad av spesialisering som igjen fører til et økt behov for koordinering, sier han og viser til innkjøp og IT som typiske eksempler på områder hvor administrasjonbyrden har økt kraftig.

– Jeg tror sentralisering av innkjøpsfunksjonen i helsesektoren har gitt betydelige gevinster. Det arbeidet startet med fylkeskommunene på slutten av 80-tallet og blitt utviklet hele tiden etter det.

Nestleder i helse- og omsorgskomiteen Kjersti Toppe sier hun ikke føler seg velkommen på flere av sykehusene i landet. Hun mener det skyldes en ledelse som ser på henne som en meningsmotstander og trussel. Har det skjedd noe med kulturen i helseorganisasjonene de siste 20 årene?

– Jeg tror kanskje det har skjedd noe på sykehusnivå, Ganske tidlig, etter bare tre-fire år, så man tegn til en kultur som kanskje ikke var like åpen for kritikk som tidligere. Man har nok strammet linjene for å få kontroll på informasjonsflyten, sier Hagen.

Tror du det er en effekt av de åpne styremøtene?

– Ikke egentlig. Er det noe hemmelig som skal diskuteres, så må jo pressen ut eller man legger det til et styreseminar hvor offentligheten ikke har tilgang.