Vil stoppe jakten på stordriftsfordeler i helsevesenet

En rådende oppfatning i det norske helsevesenet er at større er bedre. Derfor slås også stadig flere sykehus sammen.

Men ikke alle deler troen på stordriftsfordelenes velsignelse.

– Sammenslåinger lar seg reversere. Det burde vi gjøre, og på et tidspunkt kommer det til å skje.

Det sier Torgeir Bruun Wyller. Han er professor i geriatri og leder for Helsetjenesteaksjonen som ønsker å skape debatt om helsevesenets organisering.

Bruun Wyller mener vi må slutte å tro på at større enheter i alle tilfeller vil gi et bedre helsevesen for pasientene.

I en artikkel publisert i fagbladet Samfunnsøkonomen har han, sammen med UiO-professor Bjørn Jamtveit og medisinstudent Astrid Uhrenholdt Jacobsen, dokumentert at helseforetaksreformen innbar et organisatorisk paradigmeskifte.

Siden det er praktiske begrensinger på hvor mange personer en leder kan forholde seg til i det daglige, oppstår det en form for «naturlig» hierarkisk fordeling av ledere og støttepersonell i en organisasjon.

Slik har man observert det i vitenskapelige institusjoner, men også i det britiske helsevesenet, NHS.

Men mens det tidligere var slik ved norske helseinstitusjoner at prosentandelen støttepersonell var høyere ved store enheter enn ved små, brøt denne sammenhengen sammen i kjølvannet av foretaksreformen.

Bruun Wyller mener det har skapt en byrde for de som skal jobbe med behandling. Og fordi de nå må ta seg av flere administrative oppgaver blir det pasientene det går ut over.

Dessuten mener han det grunn til å tro at større enheter og sammenslåringer fører til mer byråkrati.

– Når man lager større enheter, skapes organisasjoner som er tyngre å drifte. Det blir rett og slett flere administrative transaksjoner, sier han.

Selv om han ønsker å se flere av de store sammenslåingene reversert, vil han ikke ha for små enheter heller da det kan gå ut over fagmiljøene. Men det finnes en sweetspot og OUS, Sykehuset Innlandet og Sørlandet sykehus er eksempler på organisasjoner som er blitt alt for store.

– De siste 15 årene har man ukritisk trodd på stordriftsfordeler. Det har ført til at man har slått sammen enheter som ikke hører sammen, sier han.

Før man slo sammen Rikshospitalet og Ullevål til ett sykehus fantes det en arbeidsdeling som etter Bruun Wyllers syn, fungerte bedre. Da var Rikshospitalet det høyteknologiske sykehuset som tok avanserte, ikke-akutte tilfeller, mens Ullevål tok unna behovene for akutt behandling.

– Det var en hensiktsmessig arbeidsdeling.

Han ønsker seg ikke tilbake til fylkeskommunal drift. Men ønsker å ta et oppgjør med tanken om at sykehusene skal driftes som foretak og føre regnskap etter aksjeloven.

– Vi har aldri ført en opplyst debatt om dette. Og nå er det jammen på tide, sier han.

I sitt arbeid med Helsetjenesteaksjonen har han pekt på at dagens helsevesen er blitt en merkelig hybrid med de verste elementene fra kapitalismen i form av skinnkonkurranse mellom sykehus som i realiteten har geografisk monopol, og det verste fra sosialismen i form av et voksende byråkrati.

Han peker på overføringen av pasienter fra sykehusene til kommunene som eksempel på en ordning som i teorien skulle være effektiv, men som i realiteten er kostnadsdrivende.

– Vi ser at det bare blir mer og mer komplekst, at det krever mer og mer arbeid på begge sider, sier han.

– Jeg bruker ressurser på å sparke pasienten ut av mitt budsjett og inn i ditt. Og det skjer på stadig flere områder.

Utnytter svakhetene

I ordningen med innsatsstyrt finansering fant sykehusene raskt svakhetene. Alle som jobber med diagnoser vet at en diagnose ikke er hugget i stein. For det første er de overlappende, for det andre bruker man gjerne skjønn når de stilles. Et resultat er at man har fått en praksis hvor man velger den dyreste diagnosen der hvor det går an.

– Dette er sløsing med de ansattes arbeidstid som ikke regnskapsføres noe sted, og det kommer heller ikke pasienten til gode, sier Bruun Wyller.

Men har man ikke fått bedre kontroll med kostnadsveksten i helsevesenet etter foretaksreformen?

– Når man slår seg på brystet og sier at kostnadene er under kontroll samtidig som helsepersonellets administrative oppgaver øker, så betyr det egentlig bare en reell reduksjon i ressursene som går til pasientbehandlingen, sier Bruun Wyller.

Ikke en ønsket utvikling

Professor ved Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi, Lars Erik Kjekshus sier seg enig i at det er blitt mindre støttepersonell rundt de som utfører behandlingen i helsevesenet.

– Det er ikke de gruppene som vokser, men det er viktig å forstå at dette ikke er en planlagt eller ønsket utvikling, sier han.

Kjekshus forklarer at når man kutter, er det gjerne støttepersonell som går først. Man tenker gjerne at kjernepersonell er viktigst for virksomheten.

– Så er man gjerne ikke så bevisst alltid på hva som kreves av støttepersonell til den enkelte behandling. Da ender man gjerne opp med å kutte der man kanskje ikke burde.

Organisering ikke skrevet i stein

Samtidig kjøper han ikke premisset om at det finnes naturlige fordelinger av støttepersonell og kjernepersonell i en organisasjon.

Han tror vi bør se utviklingen ut fra generelle trender. Mange funksjoner- også utenfor helsevesenet - blir sentralisert i dag, som for eksempel IT.

Teknologi som elektronisk pasientjournal og stemmegjenkjenning bidrar til at administrative oppgaver forsvinner i helsevesenet.

– Når den sentrale administrasjonen vokser, handler det om et genuint ønske om å koordinere slike funksjoner høyere opp i organisasjonen, sier han.

At mangel på støttepersonell knyttes opp til sammenslåtte sykehus, har han vanskeligere for å akseptere.

Fusjoner i helsevesenet er ofte begrunnet med at virksomheten ved de enkelte sykehusene henger sammen og spesialisert behandling trenger større fagmiljøer. Sykehusene utveksler informasjon på tvers og pasienter med sammensatte lidelser trenger hjelp fra flere og større fagmiljøer.

Kjekshus mener at problemet er mer sammensatt enn at det bare skyldes sykehussammenslåingene og at en reversering ville løse alt.

– Ja sykehus er blitt for store, men samtidig er de for små. De er for store i forhold til kompleksitetsutfordringene som oppstår men koordineringsutfordringene forsvinner ikke om man gjør sykehusene mindre. Sykehusene er blitt store fordi den økte spesialiseringen krever større vaktlag og mer spesialistkompetanse. Alle ønsker mindre sykehus, men ingen vil peke på hvilke funksjoner som skal flyttes ut.

– Problemet er i større grad hvordan vi organiserer virksomheten lokalt. Det er behov for større mulighetsrom og fullmakter ved å flytte koordinering lengre ned i sykehuset. Det er dette som er kjernen i pakkeforløpstenkningen.