Havariet av fregatten KNM Helge Ingstad i 2018

I en rapport etter Helge-Ingstad-ulykken ble det avdekket en manglende kultur i Sjøforsvaret for å stille spørsmål ved andres handlinger, skriver Svein-Tore Kristiansen. Foto: Marit Hommedal | NTB

Synspunkt | Svein-Tore Kristiansen: Laget på broen – når ingen bryter stillheten

Publisert: 30. november 2023 kl 09.19
Oppdatert: 30. november 2023 kl 09.19

­Svein-Tore Kristiansen er partner i Deloitte. Han har bakgrunn som forsker, med lang fartstid fra offentlig sektor generelt, og forsvarssektoren spesielt.

Lyst til å sende oss et innlegg? E-post-adressen er synspunkt@dagensperspektiv.no

 

SYNSPUNKT: De underliggende årsakene til havariet av KNM «Helge Ingstad» er ennå ikke helt forstått, men som vi vet, er vaktsjefen tiltalt for ulykken. Nylig gikk hans ankesak for Gulating Lagmannsrett.

I en rapport etter ulykken ble det avdekket en manglende kultur i Sjøforsvaret for å stille spørsmål ved andres handlinger. «Helge Ingstad-ulykken» er et godt eksempel på konsekvensene av når psykologisk trygghet og ytringskultur ikke er etablert.

Sjefen for Sjøforsvaret har uttalt at svarene på ulykken ikke er å finne på individnivå, men på systemnivå.

Fastlåst situasjonsforståelse

Saken fortsetter under annonsen

Minutter før ulykken ble det varslet om fare for sammenstøt over radio. Lydloggen indikerer at mannskapet på broen hverken forstod situasjonen eller været faren.

Ifølge Havarikommisjonens rapport oppfattet rormannen tidlig at lysene forut kunne være et fartøy. Rormannen var imidlertid bevisst på at varsling av fartøy ikke var hans oppgave, men primæroppgaven til utkikk og vaktsjefassistenten. Han anså det derfor ikke som sin oppgave å si noe om hvordan han oppfattet situasjonen.

 

«Helge Ingstad-ulykken er et godt eksempel på konsekvensene av når psykologisk trygghet og ytringskultur ikke er etablert.»

 

Rormannens adferd gir et glimt av hvordan en finkornet oppgavefordeling innenfor en hierarkisk ramme kan bidra til selvsensur og en illusjon av kollektiv enighet, som i dette tilfellet fikk laget på broen til å stå i posisjonene og i stillhet observere at det hvite lyset nærmet seg.

Ingen på broen stilte spørsmål ved det som åpenbart var en feil og fastlåst situasjonsforståelse i minuttene før det smalt.

Ingen brøt stillheten på veien mot katastrofen

Saken fortsetter under annonsen

For å forstå rammene for arbeidet på broen, må vi se til sjøveisreglene, som gjelder alle fartøy i rom sjø og i tilstøtende farvann.

Sjøveisreglene setter krav til kommunikasjon og samhandling. Det betyr en ytringskultur og psykologisk trygghet i gruppen som gjør det enkelt å melde fra om observasjoner eller om fartøyets fart oppleves som tilpasset forholdene.

Hvis ikke den enkelte på broen vurderte at det lå til deres rolle å ta ansvar for å redusere risiko, i tråd med sjøveisreglene, er det nærliggende å anta at laget opererte under en antakelse om at kontroll og sikkerhet er vaktsjefens rolle, noe som følgelig også er riktig – som med alt annet som skjer på broen.

Låst i en kollektiv forestilling?

Spørsmålet er om laget på broen var låst i en kollektiv forestilling om at situasjonsforståelsen her og nå også sitter på toppen, hos vaktsjefen.

Alternativt kan laget ha forholdt seg lydig til «systemet». Om så skulle være tilfelle, rykker systemsvakheter, avdekket ved Vassdalulykken, urovekkende tett på «Helge Ingstad» ulykken. Vi står da i en situasjon der kollektive normer og konformitet knytte til autoritet og kommandolinjer resulterer i at folk ikke tenker selv, og at ulykker med katastrofale følger oppstår.

Begge alternativene peker på systemsvakheter, men da på den type systemsvakheter som fører til at laget på broen selvsensurerte egen adferd.

Saken fortsetter under annonsen

 

«Ingen brøt stillheten på veien mot katastrofen.»

 

Gitt dette premisset vil det ikke være naturlig for den enkelte å stille spørsmål ved vaktsjefens adferd eller praksis, da det kan representere et avvik fra etablerte standarder og koder.

Det å be vaktsjefen senke farten, enten med henvisning til sjøveisreglene eller til sunn fornuft, ville være et brudd på tillit og autoriteten innebygget i kommandokjeden.

Ingen brøt stillheten på veien mot katastrofen.

Psykologisk trygghet og ytringskultur

Saken fortsetter under annonsen

Hva kan vi gjøre for å redusere risiko for gruppetenkning?

Et av de viktige læringspunktene er betydningen av ledere som stimulerer til kritisk diskusjon av gruppens evne til å løse oppdrag, og der denne diskusjonen også er en del av gruppens måte å løse oppgaver på.

Det er nødvendig for få unngå illusjon av enighet og grupper som taust overvurderer egen prestasjonsevne. Det siste kan jo være av spesiell betydning når mannskapet er utrent og seilasen skjer i høy fart i trange farvann med dårlig sikt og mye trafikk.

 

«Manglende trygghet og kultur for ytring reduserer lederes mulighet til å ta riktige avgjørelser. Faren er at avgjørelser tas under en form for falsk enstemmighet.»

 

Et annet læringspunkt er behovet for psykologisk trygghet og en ytringskultur som gjør det naturlig å stille spørsmål ved normer i gruppen. Manglende trygghet og kultur for ytring reduserer lederes mulighet til å ta riktige avgjørelser. Faren er at avgjørelser tas under en form for falsk enstemmighet.

Saken fortsetter under annonsen

Et tredje læringspunkt er nødvendigheten av at deltakere i grupper har kompetanse til å løse andres oppgaver. Dette skaper bedre vilkår for å stille kvalifiserte spørsmål ved andre praksis også når laget er under seilas.

Risikoadferd kan motvirkes av åpenhet 

Så kan det hevdes at vi alle er feilbarlige. Men risikoadferd i grupper kan motvirkes ved å utvikle en åpenhet der det er legitimt å si «stopp», og der det å stille spørsmål ved hvordan gruppen faktisk fungerer, er en naturlig del av gruppens praksis.

For å lykkes med dette, må skillet mellom «thinkers and doers» reduseres. Organisasjonen må kunne lære av egne erfaringer, også om nedarvede autoritetsstrukturer.

Det siste er et lederansvar, ikke et systemansvar – for det er nettopp dette som er selve systemet.