Synspunkt | Jan Grund: En tillitsbasert eldrepolitikk – hva er det som kreves?

­Jan Grund er professor emeritus ved Oslomet og bokforfatter. Han har dessuten erfaring som styreleder og leder av kunnskapsorganisasjoner.

Dette er del 13 i en kronikkserie om tillit – og tillitsreformen som regjeringen arbeider med.

Her er de tolv andre, i kronologisk rekkefølge:

• Tillitsbasert politikk, styring og ledelse – hva er det?
• Forholdet mellom tillit og kontroll – balansens kunst
• Tillit og samfunnsøkonomi
• En hensiktsmessig og tillitsbasert arbeidsdeling mellom offentlig og privat sektor – hvorfor er det viktig og vanskelig?
• En helsetjeneste preget av tillit – hva kreves?
• Tillit – et sammensatt fenomen
• Fra New Public Management til tillitsreform – får Støre-regjeringen det til?
• Tillitsfullt samspill mellom politikk og forvaltning - viktig og vanskelig
• Et tillitsskapende styrearbeid i offentlig sektor - hva kreves?
• Tillitsreformen – et instrument for å få et bedre og mer fremtidsrettet Nav
• Demokrati, politikk, folk og tillit
• Ledelse, profesjoner og tillit-balansens kunst

Lyst til å sende oss et innlegg? E-post-adressen er synspunkt@dagensperspektiv.no

SYNSPUNKT: Det å ta vare på en befolkning som blir stadig eldre, er en viktig og krevende oppgave for den norske velferdsstaten. Helse- og eldreomsorgen lå på topp da Nordstat nylig ba velgerne oppgi sine to største hjertesaker.

De demografiske endringer og endringer i de økonomiske og politiske rammebetingelsene for eldrepolitikken gjør det derimot utfordrende å utforme en tillitsbasert politikk. Politikken må håndtere at det i årene fremover blir svært mange omsorgstrengende eldre med flere medisinske diagnoser.

• HER finner du DPs temasider om prioritering innen helse og omsorg.

Det er dokumentert at det blir stor mangel på kompetente fagfolk innen helse- og velferdstjenesten, og både fagfolk og politikere er bekymret for bærekraften i helse- og omsorgstjenestene.

Krevende rammebetingelser

En viktig rammebetingelse for norsk offentlig tjenesteytingspolitikk er at det blir større kamp om arbeidskraften. Tilgangen på ny arbeidskraft blir dårligere enn tidligere, og det står færre yrkesaktive bak hver pensjonist.

Oljenæringen, som dekker omtrent en femtedel av statens utgifter, skal fases ned for å håndtere overgangen til det grønne samfunn. Om noen år vil ikke denne næringen lenger være den sterke motoren for å betale for import og for offentlige utgifter.

Mange politiske, faglige og ledereorienterte aktører må mobiliseres for at vi skal få en tillitsbasert eldrepolitikk med gode resultater. Tillit er ikke noe som kan besluttes strategisk og innføres ovenfra. Det må utvikles gjennom relasjoner og er selve limet i god politikk, styring og ledelse slik at vi får det beste ut av vår viktigste ressurs – arbeidskraften.

Politikken må utformes i balansen mellom hensynet til statens behov for overordnet styring og kommunenes ansvar for å foreta lokale prioriteringer og mellom arbeidsgivernes styringsansvar og arbeidstakernes behov for autonomi.

Staten må vise tilstrekkelig tillit til kommunene. Den store utfordringen er å klare å mobilisere tilgang på personell med høy kompetanse og å utvikle en hensiktsmessig arbeids- og oppgavefordeling mellom de yrkesgrupper som er nødvendige for å gi eldre et kvalitativt tjenestetilbud.

Kommunenes viktige rolle

Den sentrale eldrepolitiske myndighetsaktøren er kommunene med et lovpålagt ansvar for eldreomsorgen. Staten har, gjennom sitt overordnede politiske ansvar for lovgivning og budsjettprioriteringer, også et tydelig ansvar for at politikken kan bli tillitsbasert. Gode resultater i omsorg og helse krever profesjonell styring både på kommunalt og nasjonalt nivå.

Det er viktig å unngå det svarteper-spillet mellom ulike myndigheter slik vi har sett i svensk eldreomsorg, der aktører sier: «Det er någon annans fel.»

De statlige spillereglene må legge forholdene til rette for at kommunene kan treffe «kloke» omsorgspolitiske beslutninger blant annet ved at sykehus og kommuner samarbeider, slik at pasienter opplever å møte et helhetlig tjenestetilbud.

Politiske løfter om tjenester

En viktig utfordring for kommunene er at de er pålagt mange oppgaver og at de må forholde seg til en rekke lover, pålegg, veiledere og rundskriv fra staten.

De opplever stadig at Stortinget og regjeringen lover innbyggerne tjenester som det blir kommunenes ansvar å levere, selv om de mangler de ressurser som er nødvendig for å innfri de forventninger nasjonale politikere har lovet velgerne.

Det at kommuner har en dobbeltrolle som selvstyrt enhet og som tjenesteleverandør på vegne av staten, gjør at de hele tiden må balansere mellom hensynet til lokal og nasjonal politikk når det skal treffes beslutninger.

Det gjelder særlig tre forhold:

• struktur – det vil si hva kommunen har.
• prosesser – det vil si hva kommunen gjør.
• resultater – det vil si hva kommunen oppnår, er avgjørende for å fastslå om en kommune ivaretar sitt omsorgspolitiske ansvar på en tillitsbasert måte.

Jo bedre opplysninger kommunene har om hvordan ulike omsorgstiltak virker, jo lettere er det å sette sammen et best mulig tjenestetilbud, og jo lettere er det for velgere å stille politikere til ansvar for den politikken kommunene praktiserer.

Flere offentlige utvalg har understreket at det er helt nødvendig med endring og tiltak for å kunne beholde en bærekraftig helse og omsorgstjeneste i årene fremover.

Både flertallet i Generalistkommuneutvalget (NOU 2023:9) og i Helsepersonellkommisjonen (NOU 2023:4) understreker at våre mange små kommuner har vanskeligheter med å oppfylle lovfestede krav til tjenestene.

Færre og større kommuner vil gi kommunesektoren større kapasitet og kompetanse og bidra til å løse samhandlingsutfordringene mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten.

Personellpolitikken

En tillitsbasert eldrepolitikk krever at tjenestene er av høy kvalitet. Det krever igjen at de ansatte har relevant kompetanse. Personellets antall og sammensetting avgjør både omfang, kvalitet og kostnader. Den eldre befolkningens behov for tjenester og mangelen på personell vil øke.

Helsepersonellkommisjonen har foretatt en omfattende analyse av personellutfordringene på helse- og velferdsområdet.

Konklusjonen er at mangelen på personell vil bli så stor fordi tilgangen på arbeidskraft blir dårligere i årene fremover. Når det også er mange andre ting enn helse og omsorg som trenger personell blir utfordringene svært store.

Kommisjonen sier at vi ikke kan planlegge for en vesentlig økning i antall ansatte innen helse og omsorg, selv om behovet vil øke. Det blir derfor svært viktig å bruke personellet på en god måte. De forskjellige yrkesgruppene må være med i prosesser som sikrer at det blir en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom gruppene.

Det blir dermed svært krevende å få en tillitsbasert eldre- og helsepolitikk.

Fagfolk og virksomheter må styres og ledes, men ikke for detaljert. Ledere må ha handlingsrom for å motivere de ansatte slik at mål nås.

Utdanningspolitikken er viktig, og utdanningskapasiteten må trappes opp. Det er derimot ikke tilstrekkelig. Mange som utdannes, arbeider ikke hel stilling. Arbeidstidsordningene er rigide, lønn som generelt tiltak synes umulig å bruke på grunn av måten lønnsoppgjørene fungerer på.

Det kreves kreativitet i trepartssamarbeidet mellom arbeidsgivere, arbeidstakere og myndighetene for å klare å gjennomføre en tillitsbasert politikk som sikrer tilgang på kompetent arbeidskraft til eldreomsorgen. Arbeidstidsordningene i helse- og omsorgsinstitusjonene, med praktisering av helgebestemmelser som fører til stort personellbehov, må mykes opp.

Arbeidsorganiseringen i pleie- og omsorgstjenesten må oppfylle krav til kvalitet og kompetanse, samtidig som en fornuftig bruk av personellgrupper som helsefagarbeidere og sykepleiere avstemmes. Arbeids- og oppgavedeling mellom personellgrupper er svært sentralt for at vi kan få en tillitsbasert eldrepolitikk.

Velferdsteknologi kan gjøre det mulig for eldre å bo i eget hjem lenger enn i dag og lette noe av personellets arbeid. Men teknologi kan aldri erstatte behovet for menneskelig omsorg.

Den statlige helsepolitikken

For staten er det spesielt viktig å utforme de helsepolitiske spillereglene slik at pasienter får rett behandling til rett tid. Den medisinsk-teknologiske utviklingen flytter stadig grensen for hva som kan behandles.

Når flere blir eldre, øker behovet for behandling, pleie og omsorg. Og økningen blir sterk, spesielt for aldersrelatert sykdom.

Hver dag må det foretas krevende prioriteringer både på det politiske makronivå og på det individuelle pasientnivå. Politikkens utfordring er å avklare hvilke styrings- og organisasjonsmodeller som best håndterer balansen mellom hensynet til å gi helsetjenesten tilstrekkelig kapasitet og kvalitet og som samtidig gir insentiver til kreativitet, effektivitet, tillit, likhet og kontroll med kostnader.

Det sentrale er å få til en klar ansvarsfordeling og et godt samspill mellom politikken, forvaltningen, de enkelte delene av helsetjenesten og deres ledere og fagfolk. Spesialiseringen av spesialisthelsetjenesten øker mulighetene for stadig bedre medisinske tilbud, samtidig som myndighetenes prioriteringsutfordringer blir større.

En kritisk forutsetning for en effektiv og tillitsorientert helsesektor er at de politiske spillereglene er utformet slik at de inspirerer til å nå politiske mål. Gjennom Sykehusutvalget (NOU 2023:8) har regjeringen fått forslag til hvordan dette kan forbedres.

Politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå bør få større innflytelse i styringen av de fire regionale helseforetakene. For å få mindre økonomi fokus i sykehusstyringen, foreslår utvalget at en bør gå bort fra dagens innsatsstyrte finansiering og heller gi foretakene årlige rammebevilgninger.

Kritiske suksessfaktorer

Myndighetene må planlegge og styre slik at vi får en desentralisert omsorgs- og helsetjeneste med tilgang på personell av høy kvalitet. Det krever blant annet at myndighetene i større grad må styre utdanningsinstitusjonene slik at helse- og omsorgstjenesten tilføres en rimelig tilgang på kvalifisert arbeidskraft med faglig og menneskelig kompetanse og en nysgjerrighet for å jobbe innovativt.

På den måten kan det utvikle nye måter å jobbe på, slik Helsepersonellkommisjonen har understreket betydningen av.

Et viktig spørsmål er, som flertallet i kommisjonen foreslo, om det er nødvendig å organisere helse- og omsorgstjenestene mer helhetlig og fortrinnsvis på ett nivå.

På det politiske nivået er det spesielt viktig at det utvikles en felles virkelighetsforståelse mellom myndigheter og arbeidstakergruppene. I dag er det formulert mange visjoner for eldreomsorgen, men det er mangel på konkrete strategier for å få gjennomført en realistisk og tillitsbasert eldrepolitikk.

På det politiske toppnivået bør det arbeides for å få etablert et bredt politisk stortingsflertall for å sikre en tydelig strategi for å rekruttere personell av høy kvalitet.