Jan Grund: Tillitsbasert tjenesteytingspolitikk – et dilemmaenes tyranni?

Jan Grund er professor emeritus ved OsloMet og forfatter. Han har dessuten erfaring som styreleder og leder av kunnskapsorganisasjoner. I Dagens Perspektiv har han skrevet en kronikkserie om tillit – og den tillitsreformen regjeringen arbeider med. Les flere av hans innlegg her. 

SYNSPUNKT. Det er et overordnet bredt politisk forankret mål at de skattefinansierte helse og omsorgstjenestene skal sikre pasienter og andre mottakere helhetlige og sammenhengende tjenester av faglig kvalitet.

Borgere og brukere med legitime behov og rettigheter skal få et samordnet tjenestetilbud fra kvalifiserte fagfolk som trenger autonomi og som må arbeide på rasjonelle måter. For å få dette til kreves det gjennomtenkte politiske spilleregler og et tillitsskapende samspill mellom politikere, administratorer, ledere og fagfolk i ulike tjenester.

Med sterk vekst i antall omsorgstrengende eldre og knapphet på faglig kvalifisert personell er dette en krevende oppgave – nærmest et dilemmaenes tyranni. Utfordringen er å forene demokratiske og andre verdibaserte hensyn og ønsket om en kunnskapsbasert politikk hvor det spilles godt på lag mellom politikk, fag og ledelse slik at dilemmaenes tyranni blir håndtert. I denne artikkelen ser vi nærmere på forutsetningene for å utforme en tillitsbasert tjenesteytingspolitikk.

Tjenesteytingspolitikkens aktører

Mange politiske, faglige og ledereorienterte aktører må mobiliseres for at vi skal få en tillitsbasert tjenesteytingspolitikk med gode resultater. Tillit er ikke noe som kan besluttes strategisk og innføres ovenfra. Det må utvikles gjennom relasjoner og er selve limet i god politikk, styring og ledelse slik at vi får det beste ut av vår viktigste ressurs – arbeidskraften. Det er i spenningsfeltet mellom de økonomiske og personellmessige spillereglene og interne forhold i den enkelte tjeneste det avgjøres hvor tillitsbasert tjenesteytingspolitikken blir. Resultatet og graden av tillit avgjøres av hvordan det balanseres mellom statens behov for overordnet styring og kommunenes ansvar for å foreta lokale prioriteringer, og mellom arbeidsgivernes og lederes styringsansvar og evne til å lede kunnskapsarbeidere. De ulike enkelttjenestene har sine egne mål, med ulik balanse mellom faglig kvalitet, brukernærhet og økonomisk effektivitet. Private aktører står for vel en femtedel av den totale fellesskapsfinansierte tjenesteytingen. Det streves kontinuerlig med å utvikle en hensiktsmessig arbeids- og oppgavefordeling mellom ulike aktører som er nødvendige for å levere et tillitsbasert og adekvat tjenestetilbud.

Knappheten på arbeidskraft

Knapphet på faglig arbeidskraft er den store utfordringen for å klare å føre en tillitsbasert tjenesteytingspolitikk. Personellets antall og sammensetting avgjør både omfang, kvalitet og kostnader i tjenester. En krevende utfordring er at vi i årene fremover blir stadig flere omsorgstrengende eldre med flere medisinske diagnoser. Som anslått i perspektivmeldingen blir det i 2060 700.000 flere over 67 år. Dermed blir det behov for mer helse og omsorg, Når flere blir eldre, øker behovet for behandling, pleie og omsorg. Og økningen blir sterk, spesielt for aldersrelatert sykdom. Problemet er at det ikke blir flere yrkesaktive til å utføre og finansiere disse oppgavene. Snarere tvert imot. I dag står det 4 yrkesaktive bak hver pensjonist. I 2060 blir det bare 2. I perspektivmeldingen er det prognoser for hvor stort behovet er for å få en faglig tilfredsstillende helse -og velferdspolitikk. Antall leger, sykepleiere, helsefagarbeidere mv. må øke med 5000 personer per år samtidig som den samlede sysselsettingen vil øke med 2000 personer per år. Sysselsettingssituasjonen er altså så alvorlig at selv om all ny arbeidskraft går til helse og omsorg, må den ta 3000 personer hvert år fra en annen virksomhet for å unngå at det blir et voksende gap mellom bemanning og behov for pleie og omsorg. Samtidig vil vi trenge mye folk i forsvaret for å gjennomføre det vedtatte forsvarsløftet og et næringsliv som må utvikle ny teknologi og energi vil også trenge ny arbeidskraft. Morgendagens helse- og omsorgstjenester må derfor konkurrere sterkere om å trekke til seg ungdom som vil velge helse- og omsorg som utdanning.

Det sentrale spørsmål er om det er mulig å løse sysselsettingsutfordringen. Ved fremleggelse av Perspektivmeldingen utrykte finansminister Trygve Slagsvold Veum at det er bruken av kunstig intelligens som skal gjøre det mulig å håndtere personellutfordringene. Spørsmålet er om det er realistisk at kunstig intelligens kan redde oss fra det problematiske regnestykket.

Bruken av kunstig intelligens

Norge lyktes en gang med å dekke behovet for elektrisiteten på en god måte, og det er litt av det samme som nå skal skje med KI. Som mange eksperter sier har KI-basert teknologi i Norge et stort potensial, med vår digitale infrastruktur og datateknologi, til å øke vår produktivitet vesentlig. Ekspertene er derimot usikre på om kunstig intelligens vil løse knappheten på arbeidskraft. KI har store muligheter i helse og omsorg ved at det kan bidra til raskere og bedre diagnostikk, bedre beslutningsstøtte til personellet, forenklet logistikk, automatisering av administrative oppgaver og ikke minst sette oss innbyggere bedre i stand til å være gode helseministre i egne liv. Abelias omstillingsbarometer viser imidlertid at det går for sakte med bruken av kunstig intelligens og at vi sakker akterut i nordisk sammenheng. Det betyr at vi, som riksrevisor Karl Eirik Schjøtt-Pedersen akkurat formulerte det, «må få opp farten i vår satsing på bruk av kunstig intelligens». Spørsmålet er om vi får det til i tilstrekkelig grad. KI forsker Inga Strümke understreker at det er stor usikkerhet om vi «klarer å rigge skuten fort nok». Hun begrunner dette med at «vi mangler risikovilje og er blitt for bundet opp i at velstand er bygget på å hente ut verdier fra håndfaste ressurser som olje og gass, oppdrett og fiske, metaller og mineraler».

Forholdet mellom politikk, fag og ledelse 

For politikken er det ekstremt utfordrende å finne fram til virkemidler som får den komplekse helse og omsorgssektoren med gjensidige avhengigheter mellom mange aktører til å levere pasienter og andre mottakere helhetlige og sammenhengende tjenester av faglig kvalitet.

Det sentrale for politikken er at myndighetene må planlegge og styre slik at vi får en desentralisert omsorg- og helsetjeneste med tilgang på personell av høy kvalitet. Det krever både at det stilles til rådighet tilstrekkelig bevilgninger til helse og omsorgstjenesten og at myndighetene i større grad må sikre at helse- og omsorgstjenesten tilføres en rimelig tilgang på kvalifisert arbeidskraft med faglig og menneskelig kompetanse og en nysgjerrighet for å jobbe innovativt. På den måten kan det utvikle nye måter å jobbe på, slik Helsepersonellkommisjonen har understreket betydningen av. Et viktig spørsmål er hvordan det er mulig å «høste ut» det potensialet som ligger i de store uforklarlige forskjellene i effektivitet mellom ulike sykehus og kommuner som er anslått i ulike dokumenter. Mye effektivitet kan oppnås ved å implementere beste praksis fra de mest effektive kommuner og sykehus.

Fagfolk og virksomheter må styres og ledes, men ikke detaljstyres. Styringsprosessene må føre til læring, løpende forbedringer og kvalitetsutvikling. Det er viktig å unngå dobbeltarbeid, skjemavelde, overrapportering, overdrevet møtevirksomhet og datasystemer som ikke snakker sammen. Helseministeren mener at det er mulig å fjerne tidstyver som kan frigjøre mye arbeidskraft i sykehusene. I kommunesektoren bør ulike tjenesteleverandører utfordres til å komme med konkrete forslag til løsninger til nye organisasjonsmodeller som innovativt partnerskap der den bestillende kommunen samarbeider både med leverandører og forsknings- og utviklingsmiljøer.

Ansvarsforholdet mellom aktører 

For at pasienter skal opplever å møte en helhetlig tjeneste, må det bli et mer forpliktende samarbeid mellom tjenesteytingens ulike aktører. Det er viktig å unngå det svarteperspillet mellom ulike myndigheter vi har sett i svensk eldreomsorg der aktører sier «Det er någon annans fel. «Å få til endringer i oppgavefordeling mellom tjenestepolitikkens mange aktører er krevende fordi dette kan utfordre etablerte strukturer, systemer, måter å jobbe på, arbeidsdeling og forventninger til hva som skal leveres med hvilken kvalitet. Det kreves blant annet et svært godt samspill mellom myndigheter, arbeidsgivere og arbeidstakergruppene slik at vi utvikler den best mulige arbeidsfordeling mellom de mange yrkesgruppene. Samspillet med profesjonene er spesielt viktig, slik helseministeren søker å få til med sin strategi og planer for at ventetidene i sykehusene reduseres.

Et viktig spørsmål er hvordan Ap-forslaget om å fjerne skille mellom primær- og spesialisthelsetjenesten blir fulgt opp av det politiske Norge. Det er et stort problem at sykehusene er styrt av staten og primærhelsetjenesten av kommunene. For å utvikle og enes om en modell med en felles arbeidsgiver for alle offentlige helsearbeidere kreves det omfattende økonomiske, organisatoriske og juridiske utredninger. Det vil innebære den mest omfattende forvaltningsreform vi har hatt I Norge. Det vi har gjort er å etablere 19 helsefellesskap mellom kommuner og helseforetak som skal bidra til mer integrerte planer og fellesskap. Denne koordineringsmekanismen må videreutvikles slik at spenningen mellom statlig og kommunal virksomhet blir avklart så bra det lar seg gjøre. For eksempel kreves det tydelighet i den politiske styringen og god bruk av private og en mulig innlemming av flere statlige tjenester enn sykehus.

Sett fra kommunenes perspektiv er det en stor utfordring at staten er så aktiv med å gi innbyggerne rettigheter og å gi spesielle yrkesgrupper bemanningsnormer. Helse – og omsorg må konkurrere med andre kommunale tjenester om ressurser. For tiden pågår det et stort arbeid for å håndtere behovet for ressurser til eldre ved å omfordele fra oppvekst og skole til helse og omsorg. Et nøkkelspørsmål er om regjeringens tillitsreform bør føre til at staten viser mer tillit til kommunene ved å begrense den detaljerte sektorstyringen og gi kommunene mer frihet til å avgjøre hvordan ressurser bør brukes.

Veien fremover 

I  dag er det formulert mange visjoner for helse og omsorg, men det er mangel på konkrete og realistiske strategier og planer for å få rekruttert tilstrekkelig faglig personell. Myndighetene må planlegge og styre slik at vi får en desentralisert omsorg- og helsetjeneste med tilgang på personell av høy kvalitet. Brukerbehovene vil bli mer komplekse, og forventningene både til sykehusene og de kommunale tjenestene vil øke. Det må møtes ved at helse og omsorg vinner fram i budsjettkampen og at myndighetene i større grad må styre utdanningsinstitusjonene slik at helse- og omsorgstjenesten sikres tilføring av kvalifisert og målrettet arbeidskraft med faglig og menneskelig kompetanse. Budsjettkampen blir krevende fordi oljeinntekter (som i dag finansierer nesten en fjerde del av statsbudsjettet) vil reduseres og fordi det er vedtatt et stort forsvarsløft. Det bør lages og konkretiseres et tilsvarende tverrpolitisk løft for helse og omsorg.

Helse- og omsorgstjenestene må klare å innovere og få til digitale løsninger som frigjør arbeidskraft og understøtter samhandlingen mellom tjenesteytingens mange aktører. En viktig metodikk for økt kvalitet i tjenesteyting er å benytte tjenestedesign metodikken hvor problemer beskrives og hvor det deretter igangsette prosesser hvor alle aktører søker etter aktuelle løsninger på brukerens behov. På den måten kan rigide mentale kart og uhensiktsmessige strukturelle løsninger tines opp slik at sektorens mange arbeidsprosesser fungerer bedre uten at vi trenger å fylle på med nye fagfolk. Det er nødvendig for å unngå at knappheten på arbeidskraft skal føre til et dilemmaenes tyranni.