Jan Grund: Hva er tillitsbasert sykehuspolitikk?

Jan Grund er professor emeritus ved OsloMet og forfatter. Han har dessuten erfaring som styreleder og leder av kunnskapsorganisasjoner. I Dagens Perspektiv skriver han om tillit – og den tillitsreformen regjeringen arbeider med. Les flere av hans innlegg her. 

SYNSPUNKT. Sykehusene må forstås både nedenfra og ovenfra. De er både en politisk styrt organisasjon og en tjenesteytende kunnskapsorganisasjon. Sett ovenfra er det de samfunnsmessige mål, lover, finansieringsordninger og politikernes atferd som dominerer dagsorden. Sett nedenfra er det helsetjenestens indre liv – forholdet til pasientene, profesjonenes atferd, spesialisering og sykehusenes sjel som setter dagsorden. Formålet med denne artikkelen er å se nærmere på forholdet mellom politikere, ledere og fagfolk innen det system helseministeren har for å styre sykehus.

Styring av sykehus

Sykehusstyring preges av forhandlinger, interessekonflikter, og det å finne den rette arbeidsfordeling mellom sykehuspolitikkens mange aktører. Utfordringen er å få politikk, ledelse og fag til å spille best mulig på lag. I dagens formelle system har helseministeren det øverste ansvaret. Eierskapet ble fra 2001 flyttet fra fylkeskommunen til staten og organisert gjennom regionale enheter. Reformen innebar et paradigmeskifte fra en sterk fylkeskommunal sektororganisering til en sentral administrert plan- og kontraktstyring. Systemet er delvis basert på bestiller/utfører-logikk ved at både regionale enheter og de enkelte sykehus ble organisert som foretak for å få «en armlengdes avstand» mellom daglig drift og politisk styring.

Magne Lerø: Direktørveldet i et overbyråkratisert sykehusvesen

Det å drive og utvikle moderne sykehus var, ifølge daværende statsminister Jens Stoltenberg, en altfor omfattende oppgave for de 19 fylkeskommunene som konkurrerte om å få tilleggsbevilgninger fra staten. Vi trengte samordning, oppgavedeling og bedre økonomistyring. Skulle vi få dette til måtte staten, slik Stoltenberg regjeringen mente, overta styringen. Målet var å få mer kontroll med kostnader og å gi regionale og lokale helseledere mulighet til å lede uten å være i konstant gjenstand for fylkeskommunale maktkamper og ad hoc innblanding. Foretaksorganisering ble primært ikke valgt for å få oppmerksomhet om bunnlinje, men for at sykehus i størst mulig grad skal være uavhengige driftsorienterte organisasjoner med oppmerksomhet på strategiske, faglige, tekniske og økonomiske vilkår for driften.

I de 23 årene Helseforetaksreformen har vært styrende for norske sykehus har det vært debatter om hensiktsmessigheten av at politikerne har delegert så mye makt til helseforetakene. Mange politiske partier ønsker sterkere politisk styring, men det har til nå ikke vært politisk flertall for å erstatte helseforetaksmodellen. En mulighet er at modellen har overlevd fordi den til enhver tid sittende statsråd og statsminister har sett det som en god måte styre på. Debatten om politikkens rolle vil utvilsomt fortsette. Et eksempel på det er organiseringen av en av verdens største organisasjoner –den engelske helsetjenesten NHS . Nylig skrev statsminister Keir Starmer om NHS at det trengs tydeligere politisk styring; «I dont see why decisions about 200 billion pund of taxpayer money on something as fundamental to our security as the NHS should be taken by an arm;s length body».

Forholdet mellom politikere og helseforetak

Selv om Stortinget har vedtatt at sykehus i prinsippet skal være selvstendige rettssubjekter, har politikere ofte ønsket å gripe inn når de mener at de regionale aktører ikke klarer å nå nasjonale mål. Dette fikk vi akkurat en illustrasjon på ved at helseministeren mente at foretakene burde gjøre mer for å få ned ventelistene. Utgangspunktet var at helseministeren i mai i fjor ga et løfte om en betraktelig forkorting av ventelistene innen høstens valg. Dette var et tiltak han fikk ros for. Han klarte å samle alle aktørene i Sykehus-Norge bak tallfestede mål som skapte begeistring i sektoren og som var avgjørende for folks tillit til det offentlige helsevesen.

Det politiske nøkkelspørsmålet er i hvilken grad mål nås og hva politikerne bør gjøre hvis mål ikke nås. I venteliste-spørsmålet var de første målingene vellykket. Derimot var de neste målingene ikke så gode. I praksis er det vanskelig å få ned ventetidene, både fordi det er så stor mangel på helsepersonell og at sykehusene må ta seg av stadig flere oppgaver. Problemene med å få ned ventelistene førte til at det ble slått politisk alarm. Helseministeren valgte da å stille større krav til foretakene ved å antyde at de «ansatte må jobbe mer om kveldene». På den måten brøt helseministeren inn i den formelle styringskjeden for å sikre at de i «prinsippet selvstyrte foretakene» skal realisere et politisk valgløfte.

På den ene siden kan dette forsvares ved at det er forståelig at en statsråd er irritert over at politiske mål ikke realiseres av helseforetak som staten eier. På den andre siden kan en, slik Aslak Bonde sier det i Morgenbladet, hevde at det «svekker helseministerens sitt eget styringssystem, når han griper så sterkt inn i den daglige styringen ved å forlange at de ansatte skal jobbe mer effektivt». En tillitsbasert styring krever at det er gode dialoger mellom eier, styrer, ledere og ansatte.

Utfordringen i ventelistesaken er at vi ikke vet hva som er årsaken til at ventelistene økte. Skyldes det at det ikke var nok press fra sykehusdirektørene nedover i systemet, eller at eierne ikke hadde gitt foretakene rammebetingelser som gjorde det mulig å få ventelistene ned? Det ble ikke gitt ekstra økonomiske rammer og det ble ikke åpnet oppfor å øke bruken private aktører. Toppsjefene på sykehusene var spesielt kritiske til at de ikke fikk hjelp fra statsråden om hva som skulle prioriteres ned for å nå valgløfte om kortere ventetid. Statsrådens svar til sykehusledere som ønsket å få råd om hvilke pasienter som kunne komme bak i køen, var at de måtte praktisere de vedtatte politiske prioriteringskriteriene. At prioriteringer skal skje med utgangspunkt i tre kriterier – alvorlighet, nytte og kostnader. Han viste til at sykehusene nå får store bevilgninger og at det er rimelig å forvente at aktiviteten øker. Statsråden ønsket ikke å gå inn i diskusjonen om hvilke pasienter som må komme bak i køen.

Mangelen på helsepersonell fører til lengre ventelister med mindre vi som redaktør Magne Lerø sier «blinker ut noen oppgaver sykehusene ikke kan påta seg». Det kan således sies at helseministeren viker unna den krevende prioriteringsdebatten for en helsetjeneste med mangel på personell og de mange krav som følger med økningen i antall skrøpelige eldre. Lederen i sykehusenes arbeidsgiverorganisasjon Spekter Anne Kari Bratten var også inne på situasjonen med politikernes uvilje mot å hjelpe til med prioriteringer når hun på et sykehusseminar nylig sa at dagens politikere «ikke akkurat har mengdetrening når det gjelder å ta upopulære avgjørelser og å prioritere».

Hovedtrekk ved tillitsbasert sykehuspolitikk

For politikken er det ekstremt utfordrende å finne fram til virkemidler som får den komplekse sykehussektoren med gjensidige avhengigheter mellom mange aktører til å levere pasienter helhetlige og sammenhengende tjenester av faglig kvalitet. For å få det til må det planlegges og styres slik at vi får et desentralisert tjenestetilbud med tilgang på personell av høy kvalitet. Det krever at det stilles til rådighet tilstrekkelig bevilgninger. Det må rekrutteres kvalifisert arbeidskraft med faglig og menneskelig kompetanse og en nysgjerrighet for å jobbe innovativt. Videre må det være etablert et styringssystem med en tydeligst mulig ansvarsfordeling mellom politikere, ledere og fagfolk. Fagfolk og helseforetak må styres og ledes, men ikke detaljstyres. Dessuten må en erkjenne at det i et land med store oljeinntekter og nasjonale politikere med store ambisjoner er umulig å konstruere et politisk styringssystem der en får politikerne til å «holde fingrene fra fatet» når det gjelder sykehus. Utfordringen er om politikerne klarer å enes om en annen styringsmodell enn dagens helseforetaksorganisering.

Styringsprosessene må føre til læring, løpende forbedringer og kvalitetsutvikling. Sykehussektoren bør klare å høste ut det store det potensialet som ligger i dagens store variasjoner i effektivitet mellom likeartede sykehus. For å få det til er det viktig at alle sykehusaktører unngår dobbeltarbeid, skjemavelde, overrapportering, overdrevet møtevirksomhet og datasystemer som ikke snakker sammen. Helseministeren mener at det er mulig å fjerne tidstyver som kan frigjøre mye arbeidskraft i sykehusene.

Utfordringen er å få det til uten den detaljstyringen enkelte mener helseministeren selv har vist tegn til i ventelistesaken. Blir det for mye detaljstyring vil dagens styringssystem svekkes for mye. De langsiktige konsekvensene kan bli at det blir vanskelig å rekruttere gode styrer, ledere og fagfolk. Det vil alltid være spenning i forholdet politikk, ledelse og fag.